目錄

子宮內膜癌的影像檢查原則^a,1-9（ENDO-A）

ENDO-A,1/2

影像檢查原則

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初始檢查

●接受不保留生育功能的治療

?考慮行胸部成像（胸部X線攝片）。如果發(fā)現(xiàn)異常，接著可能行胸部CT平掃。

?考慮行盆腔MRI檢查以明確腫瘤的原發(fā)部位（宮頸內Vs子宮內膜）并評估局部病灶的范圍。

?對于高級別癌^b，考慮行胸部/腹部/盆腔CT以評估遠處轉移。

?對于接受全子宮切除術后偶然發(fā)現(xiàn)子宮內膜癌或分期不全面伴子宮危險因素^c的患者，考慮行胸部/腹部/盆腔CT以評估遠處轉移。

?在一些選擇性患者中，如果疑似存在轉移，考慮行全身PET/CT檢查。

?其它初始影像學檢查應基于癥候學和臨床對遠處轉移的擔心情況。^d

●接受保留生育功能的治療

?行盆腔MRI檢查（首選）以排除肌層浸潤并評估局部病變的范圍；如果存在MRI檢查禁忌，則行經陰道盆腔超聲檢查。

?考慮行胸部成像（胸部X線攝片）。如果發(fā)現(xiàn)異常，接著可能行胸部CT平掃。

?在一些選擇性患者中，如果疑似存在轉移，考慮行全身PET/CT檢查。

?其它初始影像學檢查應基于癥候學和臨床對遠處轉移的擔心情況。^e 

隨訪/監(jiān)測

●接受不保留生育功能的治療

?影像學檢查應基于癥候學和臨床對遠處轉移的擔心情況。^e

?對于按FIGO III-IV期疾病治療的患者，可選擇在前3年每6個月行一次胸部/腹部/盆腔CT檢查，在第4-5年每6-12個月復查一次。

●接受保留生育功能的治療

?對于接受藥物治療6個月后失敗而子宮內膜癌持續(xù)存在的患者（尤其是考慮進一步采取保留生育功能治療手段的患者），復查盆腔MRI（首選）。

?其它初始影像學檢查應基于癥候學和臨床對遠處轉移的擔心情況。^e

疑似復發(fā)或轉移

●基于癥狀和體檢的結果行腹部/盆腔和/或胸部CT。^e

●對于一些可能適合行手術/局部治療的選擇性患者，考慮行全身PET-CT。

●對于一些依然保留子宮的患者，考慮行盆腔MRI。

注解：

a.除非存在禁忌癥，指南中提及的MRI和CT都要加增強掃描。篩查性胸部CT不需要加增強掃描。

b.高級別子宮內膜癌包括：低分化子宮內膜癌、漿液性癌、透明細胞癌、未分化癌和癌肉瘤。

c.全子宮切除術后確認的子宮風險因素包括：高級別癌（上述標準）、肌層浸潤＞50%、宮頸間質受侵、淋巴脈管間隙浸潤（LVI）、腫瘤＞2cm。

d.指征可能包括體檢發(fā)現(xiàn)異常、巨塊性子宮腫瘤、陰道或宮外受侵、發(fā)現(xiàn)或治療晚、存在腹部或肺部癥狀。

e.指征可能包括體檢發(fā)現(xiàn)異常（如發(fā)現(xiàn)陰道腫瘤）、觸及腫塊或增大的淋巴結、新發(fā)的盆腔、腹部或肺部癥狀。

ENDO-A,2/2

參考文獻

子宮切除術和病理學評估^1,2

（ENDO-B）

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TH/BSO：全子宮切除術＋雙側輸卵管-卵巢切除術

RH：根治性子宮切除術

病理學評估內容包括：

●子宮

?子宮肌層/間質浸潤深度相對于子宮肌層厚度的比率

?宮頸受累（包括間質浸潤的深度）

?腫瘤大小

?腫瘤位置（宮底Vs子宮下段/宮頸）

?組織學亞型與分級

?淋巴脈管間隙浸潤

●輸卵管/卵巢

●腹膜細胞學³

●淋巴結（切除時）

?淋巴結受侵的水平（即盆腔、髂總、腹主動脈旁） 

?轉移灶的大?。ü铝⑿阅[瘤細胞、微轉移、宏轉移）

●子宮內膜癌的錯配修復（MMR）基因通用檢測

?檢測應該在最終的子宮切除術標本上完成（若未行子宮切除術，可在術前活檢標本中檢測）。

?MLH1 缺失的病例應進行進一步針對啟動子甲基化的檢測以評估表觀遺傳過程。

?對所有發(fā)現(xiàn)其它MMR異常的病例進行遺傳咨詢和基因檢測。

?對于dMMR陰性或未篩查dMMR，但存在明顯的子宮內膜癌和/或結直腸癌家族史的患者，建議行遺傳咨詢和基因檢測（參見《NCCN 遺傳/家族性高風險評估指南：結直腸》中的“林奇綜合征/遺傳性非息肉病性結直腸癌[HNPCC]章節(jié)”）。

●對于III期、IV期和復發(fā)的腫瘤，行雌激素受體檢測。

注解：

1.American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65, August 2005:management of endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005;106:413-425.

2.參見評估和手術分期原則（ENDO-C）。

3.雖然細胞學檢查本身不影響 FIGO 分期，但仍應獲取細胞學結果，因為細胞學陽性是一個不良的風險因素。

評估和手術分期原則

（ENDO-C）

EDNO-C,1/6

子宮內膜癌的手術分期原則

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子宮內膜癌的手術分期原則^1-15

●除非患者渴望（并適合）選擇保留生育能力的治療（見 ENDO-8）,“全子宮切除術+雙側輸卵管卵巢切除術（TH/BSO）+淋巴結評估”是局限于子宮的子宮內膜癌的主要治療方式。^1-3部分經篩選的轉移性子宮內膜癌患者也適合行子宮切除術。（參見子宮切除術和病理學評估[ENDO-B]）

●子宮內膜癌應該整塊切除以爭取獲得最佳預后；應避免腹腔內子宮分碎或腫瘤破碎。

●盡管局限于子宮的腫瘤的標準術式是微創(chuàng)手術，但“TH/BSO+淋巴結評估”可通過任一手術入路來完成（如腹腔鏡、機器人、經陰道、經腹）。隨機試驗、考克蘭系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫以及基于人群的外科研究均支持在這種情況下首選微創(chuàng)技術手段，因為其手術部位感染率、輸血率、靜脈血栓栓塞率降低，住院日減少，治療花費減少，且不損害腫瘤學預后。^4-9

●淋巴結評估包括對子宮引流淋巴結群的評估，常包括清掃的盆腔淋巴結±主動脈旁淋巴結。這繼續(xù)成為局限于子宮的子宮內膜癌婦女手術分期的重要方面，因為該過程提供了可能改變治療決策的重要的預后信息。

●經常清掃髂外、髂內、閉孔和髂總的盆腔淋巴結以進行分期。

●腸系膜下和腎下區(qū)的腹主動脈旁淋巴結評估也可用于高危腫瘤（如深部浸潤性病變、高級別組織學類型、漿液性癌、透明細胞癌或癌肉瘤）患者的分期。

●可考慮行前哨淋巴結（SLN）定位。（見ENDO-C,2/6）¹⁵

●切除盆腔或腹主動脈區(qū)域可疑轉移的淋巴結或腫大的淋巴結，對排除淋巴結轉移很重要。

●某些患者可能不適合行淋巴結清掃。

●對腹膜、橫膈或漿膜表面進行肉眼評估并對任何疑似病變的部位進行活檢，對排除宮外病變很重要。

●盡管腹膜細胞學檢查并不影響分期，但FIGO和AJCC依然推薦手術醫(yī)師繼續(xù)在 TH/BSO術中獲取腹膜細胞學檢查結果。

●網膜活檢通常在組織學為漿液性癌、透明細胞癌或癌肉瘤的患者中施行。

EDNO-C,2/6

采用前哨淋巴結顯像時的評估和手術分期原則

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前哨淋巴結顯像用于子宮內膜癌分期的原則^10-26

●前瞻性或回顧性研究表明：對于病變明顯局限于子宮的婦女中，與系統(tǒng)性淋巴結清掃相比，前哨淋巴結顯像結合超分期可能增加淋巴結轉移的檢出率，且假陰性率較低。^10-23,26如果考慮行前哨淋巴結顯像，手術醫(yī)師的專業(yè)技術和對技術細節(jié)的關注極其關鍵。近期的證據(jù)指示：前哨淋巴結顯像也可用于一些高危組織學類型（漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤）。^24,25

●對于惡性病變看似局限于子宮而影像學檢查未見轉移或術中探查未發(fā)現(xiàn)明顯宮外病變時，可考慮行前哨淋巴結顯像用于手術分期。

●作為一種有效和可驗證的技術，宮頸染料注射可用于辨別存在高轉移風險的淋巴結（例如，早期子宮內膜癌患者的前哨淋巴結^10-12）。

●分別于宮頸淺表（1-3mm）和深部（1-2cm，可選）注射染料，使染料到達宮頸或宮體主要的淋巴管，也即淺表的漿膜下、中間的間質及深部的粘膜下淋巴管。^26,27（ENDO,3/6中的圖1）

●宮頸注射能使染料非常好地滲透至子宮血管區(qū)域及位于闊韌帶內收集宮旁來源的主要子宮淋巴干道，進一步顯示盆腔、甚至腹主動脈旁前哨淋巴結。

●子宮體部淋巴管常橫跨退化的臍動脈，而盆腔前哨淋巴結最常見于髂外血管的中部、髂內血管的腹側或閉孔區(qū)的上方。（ENDO,3/6中的圖2）

●當淋巴管不再跨過退化的臍動脈，而是沿著輸尿管系膜向頭側移動時，可在髂總骶前區(qū)發(fā)現(xiàn)較少見的前哨淋巴結。（ENDO,3/6中的圖3）

●最常用于宮頸注射的放射性標記物是锝-99m（99mTc）；另外也有多種的顏色染料(1%的異硫藍和1%的甲基藍 ,2.5%的專利藍鈉鹽)。

●靛青綠（IGC）最近被證實是一種有效的顯像染料，需要近紅外線攝像定位，有非常高的前哨淋巴結檢測率，目前常用于很多試驗中。^20,26

●通過提高的病理學超分期技術檢測到微小的前哨淋巴結轉移灶是手術分期中應用前哨淋巴結顯像的另一個潛在價值。^10,21-23

●成功的前哨淋巴結顯像技術關鍵在于嚴格按照前哨淋巴結檢測流程，要求在無法顯像的病例中切除該側的淋巴結，及無論顯像結果如何，均應切除任何可疑轉移或增大的淋巴結。^10-12,23,25（ENDO,4/6中的圖4）

●對于前哨淋巴結顯像失敗的病例，可通過術中評估來指導治療。

EDNO-C,3/6

前哨淋巴結顯像用于子宮內膜癌分期的原則（續(xù)）

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●對前哨淋巴結進行超分期，通常包括以下2個部分內容：

 1.連續(xù)切片并觀察多張H&E染色切片，和

 2.細胞角蛋白免疫組織化學染色。

?不同婦科病理科醫(yī)生之間，連續(xù)切片和超分期的方案有所不同。²⁸當采用連續(xù)H＆E切片和IHC染色時，比較兩種不同的子宮內膜癌前哨淋巴結超分期方案，并沒有顯示出明顯的優(yōu)勢差別。²⁹

●最近的數(shù)據(jù)突出了超分期對于發(fā)現(xiàn)小轉移灶的潛在重要性。一般而言，前哨淋巴結活檢可增加術中的手術精確度以發(fā)現(xiàn)更可能藏匿轉移的淋巴結以及強化病理方案，從而提高淋巴結轉移的檢出率，這可能改變分期和輔助治療的建議。

●應清楚報告存在孤立性腫瘤細胞的淋巴結。在子宮內膜癌中，當檢測到孤立性的腫瘤細胞而無宏轉移和微轉移時，淋巴結分期被命名為 pN0(i+)。³⁰

EDNO-C,4/6

前哨淋巴結顯像的注射部位和顯像部位示圖

英文版中文版注：

?.圖 1、圖 2 和圖 3 經授權許可轉載自紀念斯隆-凱特琳癌癥中心（? 2013）。

EDNO-C,5/6

子宮內膜癌SLN手術分期流程圖

英文版中文版注：

*經授權許可轉載自Barlin JN, Khoury-Collado F, Kim CH, et al. The importance of applying a sentinel lymph node mapping algorithm in endometrial cancer staging: Beyond removal of blue nodes. Gynecol Oncol 2012;125:531-535.

EDNO-C,6/6

參考文獻

復發(fā)、轉移或高危腫瘤的全身治療（ENDO-D）

ENDO-D,1/2

全身治療方案

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強烈推薦參加臨床試驗！注解：

a.順鉑、卡鉑、脂質體阿霉素、紫杉醇和多西他賽可能引起藥物反應。（見NCCN 卵巢癌指南中——藥物反應的處理[OV-C]）

b.化療方案可用于所有組織學類型的癌。癌肉瘤目前被視為高級別癌并按照高級別癌治療。然而，以異環(huán)磷酰胺為基礎的方案先前用于治療癌肉瘤。

c.“順鉑+多柔吡星+紫杉醇”方案并不被廣泛使用，因為擔心其毒性。

d.多西他賽可考慮用于存在紫杉醇使用禁忌癥的患者。

e.僅用與晚期和復發(fā)的腫瘤。

f.僅適用于HER2陽性的晚期（III/IV期）和復發(fā)性子宮漿液性癌。

g.如果紫杉醇皮試陰性，那么白蛋白結合型紫杉醇是對紫杉醇過敏的患者的合理替代。 如果患者對紫杉醇皮試呈陽性，則需要進行紫杉醇脫敏。 如果患者的皮試結果呈陽性，白蛋白結合型紫杉醇不能用于替代紫杉醇。

h.對于復發(fā)性子宮內膜癌，NCCN建議行MSI-H或dMMR檢測（如果先前沒有做過）。 帕博利珠單抗適用于先前接受細胞毒性化療后進展的MSI-H或dMMR腫瘤患者。

i.貝伐單抗可考慮用于先前接受細胞毒性化療過程中進展的患者。

j.激素療法通常用于較低級別的組織學為子宮內膜樣的癌，首選用于小體積的腫瘤或生長速度緩慢的腫瘤。

ENDO-D,2/2