主訴：

患者，女，61歲，主因''雙下肢水腫1年，間斷發(fā)熱2周''入住醫(yī)院腎內(nèi)科。

患者1年前出現(xiàn)雙下肢水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示蛋白3+，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖水平升高，空腹血糖10.8mmol/L，診斷為''2型糖尿病''。

給予口服降糖藥物治療，因不能耐受藥物不良反應(yīng)，改為胰島素控制血糖，間斷口服金匱腎氣丸、利尿劑等藥物治療，水腫時(shí)輕時(shí)重，尿蛋白波動(dòng)于2+~3+之間。

3個(gè)月前雙下肢水腫加重，于是進(jìn)行腎組織活檢，病理示Ⅰ期膜性腎病，2周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴咳嗽、少量白色痰，自覺左側(cè)下肢內(nèi)側(cè)出現(xiàn)大小約20cm×20cm皮損，伴紅、腫、皮溫高、觸痛。

當(dāng)?shù)卦\所考慮''上呼吸道感染''給予炎琥寧肌肉注射（具體劑量不祥）治療1周，癥狀未見明顯緩解，更換為頭孢類抗生素肌肉注射治療，患者癥狀未見緩解。

入院查體：

體溫38.4℃，脈搏118次/min，呼吸22次/min，血壓110/68mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

意識(shí)清楚，眼瞼水腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，咽充血，扁桃體無(wú)腫大。

雙肺呼吸音粗，可聞及少量哮鳴音，未聞及干濕啰音，心率118次/min，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，觸軟，無(wú)壓痛，雙下肢指凹性水腫。

初步診斷：

（1）NS

（2）2型糖尿病

（3）肺部感染

（4）左側(cè)下肢感染丹毒蜂窩織炎

病理診斷：

Ⅰ期膜性腎病。

1、病例特點(diǎn)及診治經(jīng)過(guò)

本例患者為老年女性，2型糖尿病，應(yīng)用胰島素血糖水平控制可，NS診斷明確，腎組織活檢病理示Ⅰ期膜性腎病，應(yīng)用激素及免疫抑制劑環(huán)孢素治療。

因發(fā)熱、呼吸道癥狀及皮膚病變?nèi)朐?，臨床考慮此患者為播散性隱球菌病，以肺及皮膚損害為主要表現(xiàn)，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體及氟康唑治療后明顯好轉(zhuǎn)。

2、NS并發(fā)隱球菌感染的易感因素及臨床特點(diǎn)

引起人類感染的隱球菌主要是新生隱球菌和格特隱球菌。兩種隱球菌在體外為無(wú)莢膜或僅有小莢膜，進(jìn)入人體后很快形成厚莢膜，其致病力明顯增強(qiáng)。免疫功能受損是隱球菌感染的重要誘因。

在免疫功能受損的患者中，特別是細(xì)胞免疫缺陷宿主，隱球菌常能夠進(jìn)展活動(dòng)，引起肺炎并經(jīng)血行播散至全身。

其確診主要依靠組織病理檢查和病灶內(nèi)膿液穿刺標(biāo)本的病原學(xué)涂片和培養(yǎng)。

3、隱球菌感染的治療方法

隱球菌感染的治療方法主要為藥物治療及手術(shù)切除。

根據(jù)2010年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）隱球菌感染處理指南及我國(guó)2010年《隱球菌感染診治專家共識(shí)》建議：中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染建議兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，至少4周，再續(xù)用氟康唑200mg/d，6~12個(gè)月。

考慮患者為NS，腎功能輕度受損，應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體代替兩性霉素B，因患者臨床癥狀較輕，未應(yīng)用氟胞嘧啶，治療2周后患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，因經(jīng)濟(jì)原因停用兩性霉素B脂質(zhì)體，改用氟康唑口服治療，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，預(yù)后情況有待于進(jìn)一步隨診明確。

4、影響NS隱球菌感染的可能相關(guān)因素

（1）激素和免疫抑制劑是治療NS的常用藥物。NS因大量蛋白尿等原因?qū)е禄颊呙庖咔虻鞍准把a(bǔ)體蛋白丟失進(jìn)而導(dǎo)致自身免疫功能低下，激素和免疫抑制劑的使用會(huì)進(jìn)一步加重患者免疫功能下降，增加機(jī)會(huì)性及非機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。激素和免疫抑制劑導(dǎo)致的免疫功能受損，包括細(xì)胞免疫和體液免疫。

（2）在細(xì)胞免疫方面，胸腺中的CD+4、CD+8雙陽(yáng)性細(xì)胞對(duì)免疫抑制劑高度敏感，易受其影響引起凋亡。研究顯示，糖尿病會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能低下和代謝異常，為各種真菌的繁殖和對(duì)人體的侵襲提供了良好的條件，增加了人體被各種真菌感染的機(jī)會(huì)。國(guó)內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者真菌感染率高于健康人群，且年齡越大，感染率越高，可能與老年患者免疫功能改變有關(guān)。

宿主的免疫狀態(tài)是決定隱球菌感染及預(yù)后的關(guān)鍵因素。

NS因疾病本身而導(dǎo)致免疫功能低下，糖尿病尤其是激素和免疫抑制劑的使用會(huì)進(jìn)一步加重免疫功能下降，隱球菌更易侵犯免疫抑制的患者。

因此，如何在控制腎臟病進(jìn)展的同時(shí)不增加患者機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，如何更加合理地應(yīng)用激素和免疫抑制劑是臨床醫(yī)生需要深入思考的問題。

本文來(lái)源：馮珍，董春霞，郭嵐，等．腎病綜合征應(yīng)用免疫抑制劑治療并發(fā)肺及皮膚隱球菌感染一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2019，22（17）：2130-2135．