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腫瘤基因檢測通常針對腫瘤體細胞突變（遺傳性腫瘤及化療SNPs除外），并根據(jù)突變的類型和已有的報道及指南，進行基因變異的分級處理，比如A/B/C/D等級劃分等，然后進行臨床用藥指導。 通常A級的指FDA或CFDA批準的用藥治療靶點，寫入中外診療指南有明確診斷/治療/預后意義的變異，那么這個中外診療指南到底是啥？都有哪些？ 本文共 1745 字，閱讀時間約 6 分鐘 很多患者在與腫瘤醫(yī)生溝通時，常會聽到“按目前的國際（國內(nèi)）指南，咱們應該……”。 什么是“指南”？為什么醫(yī)生要按指南來“辦事”？這要從“循證醫(yī)學”的概念講起。 循證醫(yī)學 (evidence-based medicine，EBM) 這一概念來自西方，顧名思義，就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學”。它的核心思想是，醫(yī)生的診療決策要基于當下最好的臨床研究證據(jù)，同時適當結(jié)合個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗。 通俗講，醫(yī)生看病要“跟著證據(jù)走”，而不能“跟著感覺走”。 而指南（專業(yè)上稱為臨床實踐指南，clinical practice guidelines），就是對“當下最好的研究證據(jù)和專家經(jīng)驗”的梳理、評價和總結(jié)。 指南通常由專業(yè)醫(yī)學團體組織專家委員會來編寫，并隨著新的研究證據(jù)出現(xiàn)而定期更新，通常每年更新一次甚至多次。 越“新”的指南，使用的臨床證據(jù)也越新，越能反映最新研發(fā)并被專業(yè)界接受的治療選擇。它是醫(yī)生診治疾病的指引和“準繩”[1]，使不同醫(yī)院、不同醫(yī)生的診療是規(guī)范的、可“對話”的，而不是隨意的。 那么，以肺癌為例，常用的指南都有哪些呢？今天，典叔就和大家聊聊“指南”那些事兒。 中國指南 中國臨床腫瘤學會(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)在2016年第一次頒布《CSCO 原發(fā)性肺癌診療指南》，并于 2017 年修訂更新[2]。2018 年也已有更新版本發(fā)布。 它針對非小細胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC) 和小細胞肺癌 (small cell lung cancer, SCLC) 各階段的診斷和治療給出建議。 這是最適合我國患者實際情況的一部指南，所有的診療推薦都分為“基本策略”與“可選策略”。照顧到我國不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保報銷和醫(yī)療資源有差異而作出的調(diào)整，大大提高了指南的實用性。 其中，“基本策略”是指最基本的診斷、治療選擇，兼顧了可靠的研究證據(jù)和資源的可及性，面向醫(yī)療資源比較匱乏的地區(qū)； “可選策略”是更“高級”的選擇，在一些醫(yī)療資源比較富足的地區(qū)，可以選擇使用[3]。 這部指南還有一個特點，是將主要內(nèi)容以表格呈現(xiàn)，一目了然，配上適量文字作為補充說明。 如果想了解更深入的信息，還可以循著最后的“參考文獻”找到相關(guān)研究論文。 對于我國的肺癌患者和家屬，這套指南可以作為手邊的參考，幫助您更好地理解醫(yī)生的思路，合理提出您的問題和需求，與醫(yī)生一起做出合理的判斷和決策。 目前您可以在 CSCO 官方網(wǎng)站免費獲取 2018年版《CSCO 原發(fā)性肺癌診療指南》(http://www./cat/148/topic/2368.html)。更新版本可以在互聯(lián)網(wǎng)上搜索下載。 歐洲指南 歐洲腫瘤內(nèi)科學會 (European Society for Medical Oncology，ESMO) 也制定了一系列肺癌指南，包括： 《早期和局部晚期（非轉(zhuǎn)移性）非小細胞肺癌：診斷、治療與隨訪，ESMO 臨床實踐指南》[4]（2017 年） 《轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌：ESMO 臨床實踐指南》[5]（2016 年） 《ESMO 共識指南：局部進展III期非小細胞肺癌》[6][6]（2015 年） 《ESMO 共識指南：非小細胞肺癌病理和分子生物標志物》（2014 年） 《ESMO 共識指南：晚期非小細胞肺癌一線、二線及后線治療》（2014 年） 《ESMO 共識指南：早期非小細胞肺癌診斷治療與隨訪》（2014 年）等。 ESMO 指南是以文字表述為主線，在各段末尾以“推薦 (recommendation)”引導列出推薦信息，最后總結(jié)成“大表格”。 在比較新的版本中，還加入一些簡明流程圖，便于醫(yī)生參考制定治療路徑。在 CSCO 指南出現(xiàn)之前，ESMO 指南是在中國醫(yī)生中使用比較廣泛的指南之一。 對于患者和家屬，ESMO 指南是熟悉疾病“全貌”、了解正確治療理念和方法的不錯參考資料。 這些指南英文版可在ESMO官網(wǎng)找到并免費下載：（http://www./Guidelines/Lung-and-Chest-Tumours），但是目前還沒有官方認可的中文版本。 美國指南 美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò) (National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 的系列癌癥指南，是比較“激進”的指南。 這主要體現(xiàn)在兩方面。 一是更新速度快，每年會更新數(shù)次。目前最新的《NCCN 非小細胞肺癌指南》版本（版本日期4月26日）已經(jīng)是 2018 年以來的第 4 個版本[7]； 二是將新發(fā)布研究結(jié)果納入指南的速度快，這也是 NCCN 指南每年多次更新的原因。 專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)一有重要研究結(jié)果公布，NCCN 指南的專家組就會討論、并可能據(jù)此調(diào)整指南推薦，往往美國食品藥品監(jiān)督管理局 (FDA) 還沒做出反應，NCCN 指南就已經(jīng)修改推薦了。 但是，這難免會帶來一些弊端。 首先，難免出現(xiàn)“超適應證”的用藥推薦，也就是指南推薦的某個藥物的適用情況，超出了該藥物被美國 FDA 批準的適應證。 另外，在其他癌種的 NCCN 指南中，還出現(xiàn)過“出爾反爾”的現(xiàn)象，也就是前一版本指南剛作出的推薦，由于有新研究得出相反結(jié)果，而在下一版指南中刪除。 對于患者和家屬，NCCN 指南可以提供最新的診斷和（或）治療理念，但是，這些“新鮮出爐”的研究結(jié)果和推薦能不能用到自己的治療中、如何使用，請一定要與主管醫(yī)生溝通討論。 NCCN網(wǎng)站注冊后，也可免費下載 《NCCN 非小細胞肺癌指南》(https://www./professionals/physician_gls/default.aspx#site)。同時也可以找到官方中文版本，但由于翻譯的是 2015 年版，有些內(nèi)容比較陳舊。 用哪個指南最好？ 盡管上述指南各有所長，但如前所述，由我國專家編寫的 CSCO 指南最貼合我國的實際情況。 我國人口眾多、地域廣闊、文化多樣、經(jīng)濟社會發(fā)展不均衡，癌癥的診療也有很大差異，單一標準不能滿足需求。 并且，由于亞洲人群和非亞洲人群的肺癌存在許多不同，比如病因、驅(qū)動基因和耐藥機制等，直接將西方研究和指南推薦搬到我國使用，有時候是不合適的[8]。 CSCO指南就是讓我國肺癌患者的診療能夠規(guī)范化、并符合實際國情。 2018 年 CSCO 肺癌指南更新點比以往幾年都多，更新主要基于循證醫(yī)學依據(jù)，其中包括中國專家主導或參與的研究，例如吳一龍教授主導的 Brain 研究（埃克替尼）、ADJUVANT 研究，以及國內(nèi)學者參與的 AURA3 研究（奧希替尼）、ARCHER1050 研究（達克替尼）等。其次，國家醫(yī)保政策調(diào)整后，治療措施可及性發(fā)生變化，也體現(xiàn)在指南的推薦意見中。 最后，一些國產(chǎn)藥物研究結(jié)果很出色，也被寫入新指南。對于國內(nèi)參與臨床研究、國際上已經(jīng)批準的新藥，則作為 3 級證據(jù)呈現(xiàn)。 這樣一份為我國肺癌患者量身定做的指南是值得使用的。 上邊提到的這些指南，都是寫給專業(yè)醫(yī)務(wù)人員看的，患者和家屬讀起來肯定覺得晦澀艱難，也并不推薦非醫(yī)學人士閱讀。 但是，面對癌癥這場生死攸關(guān)的“戰(zhàn)役”，知己知彼，方有勝算。 那么，有沒有專門針對患者的“指南”，可以幫助他們了解疾病，明白那些艱深的專業(yè)名詞，理解醫(yī)生做出決策的依據(jù)呢？ 答案是“有的”。 美國 NCCN 網(wǎng)站上，除了針對醫(yī)生的診療指南 (NCCN Clinical Practice Guidelines)，還有患者指南 (NCCN Guidelines for Patients)。 以肺癌為例，NCCN 患者指南就有兩本：肺癌指南和肺癌篩查指南，可以免費下載： https://www./patients/guidelines/cancers.aspx 這個指南很詳細，基本涵蓋了肺癌治療中的各種問題。 此外，全球知名腫瘤學術(shù)組織如美國臨床腫瘤學會(ASCO)、歐洲腫瘤內(nèi)科學會(EMSO)，都有自己的患者網(wǎng)站，提供可下載打印的患者指南或教育材料，可惜這些資料都是英文的。 ASCO的患者指南網(wǎng)站： https://www./practice-guidelines/resources-patients ESMO的患者指南網(wǎng)站： http://www./Patients/Patient-Guides CSCO 與中國醫(yī)學論壇報社也曾聯(lián)合出版系列患者教育手冊，其中包括肺癌患者教育手冊。 閱讀臨床指南和患者教育資料，有助于更好地了解疾病，提出問題，更順暢地與醫(yī)生溝通，深入理解醫(yī)生的診療決策。 但需要說明的是，指南是根據(jù)臨床研究證據(jù)和專家經(jīng)驗做出的推薦，但這是否一定適合每位患者的個體情況，卻并不盡然。 國外指南的某些意見用于我國患者也可能“水土不服”。 醫(yī)生的診療，很多時候不是機械照搬指南，而是參照指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合每位患者的特殊情況，做出的“個體化”推薦。 因此，如果醫(yī)生的建議與指南并不完全一致，您可以與醫(yī)生充分溝通，了解他的想法。 本文由廣東省人民醫(yī)院 廣東省肺癌研究所 白曉燕醫(yī)生/高欣醫(yī)生 共同審核 參考文獻 1. LohrMJFaKN: Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program, 1990[J]. 2. 中國臨床腫瘤學會指南工作委員會,中國臨床腫瘤學會(CSCO).《原發(fā)性肺癌診療指南 2016.V1》[R].CSCO,2016. 3. CSCO.原發(fā)性肺癌診療指南公布——適合中國肺癌患者特點：依指南遵循基本策略，據(jù)實際采用可選策略[J]. 4. Postmus PE, Kerr KM, Oudkerk M, et al.Early and locallyadvanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelinesfor diagnosis, treatment and follow-up?[J].Annals of Oncology 28:iv1-iv21,2017； 5. S. Novello FB, R. Califano, T.Cufer, S. Ekman6, M. Giaj Levra,K. Kerr, S. Popat,M. Reck, S. Senan, G. V. Simo, J. Vansteenkiste, S. Peters onbehalf of the ESMO Guidelines Committee*.Metastatic non-small-cell lung cancer:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J].2016. 6. W. E. E. Eberhardt DDR, W. Weder, C. Le Péchoux, P. De Leyn5, H.Hoffmann,V. Westeel, R. Stahel, E. Felip, S. Peters & Panel Members.2ndESMO Consensus Conference in Lung Cancer: locally advanced stage IIInon-small-cell lung cancer[J].2015. 7.NCCN.Guidelines Version 2.2018: Non-Small Cell LungCancer.[J/OL]. 8.Zhou Q, Wu YL.Developing CSCO Lung Cancer Practice GuidelinesStratified by Resource Availability and Treatment Value[J].J GlobOncol,2017,3(4):285-288. |
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