輸卵管妊娠占異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）的90%以上，是早孕期孕產(chǎn)婦死亡率第一位的疾病。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)輸卵管妊娠診斷方法、治療方案均不統(tǒng)一，亦缺乏早期、快速診斷的方法。為了使國(guó)內(nèi)各級(jí)婦產(chǎn)科醫(yī)師規(guī)范診治輸卵管妊娠，降低孕產(chǎn)婦死亡率，2019年5月中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)腫瘤生殖學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以趨⒖紘?guó)外相關(guān)共識(shí)及指南，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究及我國(guó)具體情況的基礎(chǔ)上，編寫“輸卵管妊娠診治的中國(guó)專家共識(shí)”，對(duì)輸卵管妊娠的規(guī)范診斷和治療提供循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。

異位妊娠是指孕卵在子宮腔外著床，在早期妊娠婦女中的發(fā)生率為2%～3%。盡管診斷與治療方法不斷改進(jìn)，但是輸卵管妊娠破裂仍舊是妊娠相關(guān)死亡的重要原因。2011—2013年在美國(guó)因輸卵管妊娠破裂導(dǎo)致的死亡人數(shù)占所有妊娠相關(guān)死亡人數(shù)的2.7%。

輸卵管妊娠的主要危險(xiǎn)因素包括：既往有異位妊娠病史、輸卵管損傷或手術(shù)史、盆腔炎性疾病、輔助生殖技術(shù)助孕等。既往有異位妊娠病史的女性復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，有過1次異位妊娠病史者，其重復(fù)異位妊娠概率約為10%；有過2次以上異位妊娠病史者，則再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加至25%以上。

次要危險(xiǎn)因素包括：吸煙史、年齡>35歲。

使用宮內(nèi)節(jié)育器的女性患異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)低于未使用宮內(nèi)節(jié)育器者，然而一旦帶環(huán)妊娠，則異位妊娠的發(fā)生率高達(dá)53%。其余如口服避孕藥、緊急避孕失敗、前次選擇性終止妊娠、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)均不增加異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)。33%~50%診斷為異位妊娠的患者沒有明確的高危因素。

輸卵管妊娠的臨床癥狀、體征表現(xiàn)缺乏特異性。常見癥狀：停經(jīng)、腹痛、陰道流血。其他癥狀：乳房脹痛、胃腸道癥狀、頭暈、暈厥、肩部放射痛、泌尿系統(tǒng)癥狀、陰道組織物排出、肛門墜脹感及排便疼痛等。常見體征：盆腔壓痛、附件區(qū)壓痛、腹部壓痛、宮頸舉痛。其他體征：面色蒼白、腹脹、子宮增大、體位性低血壓、休克：心動(dòng)過速（＞100次/min）或低血壓（＜100/60 mmHg）。

輸卵管妊娠診斷流程見圖1。

4.1    超聲診斷    經(jīng)陰道超聲提示附件區(qū)可見含有卵黃囊和（或）胚芽的宮外孕囊，可明確診斷異位妊娠。若陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)獨(dú)立于卵巢的腫塊或包含低回聲的腫塊，應(yīng)高度懷疑為異位妊娠，其診斷異位妊娠的敏感度87.0%~99.0%，特異度94.0%~99.9%（推薦等級(jí)C）。超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)提示宮內(nèi)妊娠，但也有可能為“假孕囊”（宮腔積液或積血），約20%的異位妊娠患者超聲檢查可見“假孕囊”。臨床上很難區(qū)分“假孕囊”與早期宮內(nèi)妊娠囊。當(dāng)患者妊娠試驗(yàn)陽性、宮腔內(nèi)見無回聲囊性結(jié)構(gòu)、附件區(qū)未見包塊，則確診為異位妊娠的概率為0.02%，宮內(nèi)妊娠的概率為99.98%。8%~31%早孕婦女在初次超聲檢查時(shí)不能確定妊娠部位，歸類為未知部位妊娠。

4.2    血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）測(cè)定    單一的血清hCG濃度測(cè)定無法判斷妊娠活性與部位，應(yīng)結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)和超聲檢查以協(xié)助診斷異位妊娠（推薦等級(jí)B）。

4.2.1    血清hCG超聲閾值    血清hCG超聲閾值的概念是當(dāng)血清hCG水平超過一特定界值時(shí)超聲檢查可顯示正常宮內(nèi)妊娠，此界值即為血清hCG超聲閾值。以往文獻(xiàn)報(bào)道血清hCG陰道超聲閾值為1500~3000 U/L。當(dāng)血清hCG值超過超聲閾值，而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊，則提示早期妊娠流產(chǎn)或異位妊娠，其中50%～70%的病例為異位妊娠。多胎妊娠孕婦的血清hCG值在任何孕周均高于同孕齡單胎妊娠孕婦，在超聲確診時(shí)其血清hCG值往往高于2000 U/L。因此，如果血清hCG超聲閾值應(yīng)用于異位妊娠的診斷，那么閾值應(yīng)予以提高（提高至3500 U/L）以避免潛在的誤診以及可能的正常宮內(nèi)妊娠終止（推薦等級(jí)B）。聯(lián)合血清hCG超聲閾值1500 U/L和子宮內(nèi)膜厚度（10 mm）作為鑒別異位妊娠和宮內(nèi)妊娠的診斷界值，對(duì)異位妊娠具有較高的診斷價(jià)值。

4.2.2    血清hCG水平變化趨勢(shì)    連續(xù)的血清hCG測(cè)定有助于區(qū)分正常與異常妊娠。但無論血清hCG呈上升或者下降趨勢(shì)，均無法診斷異位妊娠。如果臨床檢查結(jié)果提示為異常妊娠，推薦在第一次血清hCG測(cè)定后間隔48 h（不短于48 h）重復(fù)血清hCG測(cè)定。后續(xù)的血清hCG測(cè)定根據(jù)血清hCG變化曲線相隔2~7 d監(jiān)測(cè)1次。正常宮內(nèi)妊娠的血清hCG間隔48 h最低增幅取決于其初始血清hCG值。當(dāng)正常宮內(nèi)妊娠者初次檢測(cè)的血清hCG值較高時(shí)，其血清hCG增長(zhǎng)幅度較低。初始血清hCG值低于1500 U/L時(shí)血清hCG水平最低增幅為49%；處于1500~3000 U/L者為40%；超過3000 U/L者為33%。早期妊娠中血清hCG水平間隔48 h上升幅度低于最低增幅，應(yīng)高度懷疑異常妊娠（異位妊娠或早期妊娠流產(chǎn)），99%的正常宮內(nèi)妊娠其血清hCG上升快于最低增幅。

血清hCG水平下降提示妊娠流產(chǎn)，可隨訪監(jiān)測(cè)，而無需考慮妊娠的部位?？梢僧愇蝗焉锘颊咂溲録CG水平呈下降趨勢(shì)需要隨訪血清hCG直至非孕水平，在血hCG下降過程中或血hCG水平極低時(shí)亦可發(fā)生輸卵管妊娠破裂。

4.2.3    妊娠部位血清與靜脈血清hCG的比值

4.2.3.1    腹腔血與靜脈血hCG比值（Rp/v-hCG）    以Rp/v-hCG>1.0作為標(biāo)準(zhǔn)，可以幫助快速準(zhǔn)確診斷輸卵管妊娠，同時(shí)對(duì)于宮內(nèi)妊娠合并腹腔積血（黃體破裂、出血性輸卵管炎）的患者可以避免不必要的干預(yù)，減少意外的宮內(nèi)妊娠終止。對(duì)于腹腔鏡或經(jīng)腹探查術(shù)中未見異位妊娠孕囊的患者，如果Rp/v-hCG>1.0，則需仔細(xì)探查腹腔，以避免腹腔妊娠導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2.3.2    靜脈血與陰道血hCG比值（Rv/c-hCG）    診斷性刮宮可能會(huì)導(dǎo)致 0.5% ~12.3%的正常宮內(nèi)妊娠被意外終止。如果排除了正常宮內(nèi)妊娠，可通過診斷性刮宮檢查宮內(nèi)刮出物有否絨毛來鑒別宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)與異位妊娠。刮宮后12~24 h內(nèi)血清hCG值下降超過15%提示滋養(yǎng)細(xì)胞已清除，需隨訪血清hCG至正常非孕水平或者病理確定宮腔組織物標(biāo)本含有絨毛。刮宮后血清hCG不降，提示刮宮不全或者超聲未顯示的異位妊娠。

80%~90%的異位妊娠有陰道流血癥狀，可采用Rv/c-hCG>1.0為標(biāo)準(zhǔn)診斷輸卵管妊娠，較診斷性刮宮術(shù)后判別有否絨毛或隨訪血清hCG可縮短診斷時(shí)間。

總結(jié)與推薦：（1）腹腔鏡不再是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)（推薦等級(jí)B）。（2）經(jīng)陰道超聲檢查是對(duì)可疑異位妊娠患者的首選診斷方法（推薦等級(jí)C）。若陰道超聲提示附件區(qū)含有卵黃囊和（或）胚芽的宮外孕囊，可明確診斷異位妊娠。同時(shí)應(yīng)明確是否有宮內(nèi)外復(fù)合妊娠。（3）連續(xù)經(jīng)陰道超聲檢查和（或）血清hCG值測(cè)定可輔助診斷（推薦等級(jí)C）。（4）單獨(dú)的血清hCG水平無法明確妊娠部位；連續(xù)的血清hCG測(cè)定有助于區(qū)分正常與異常妊娠；血清孕酮水平無法診斷異位妊娠（推薦等級(jí)B）。（5）妊娠部位血清與靜脈血清hCG比值有助于診斷輸卵管妊娠。（6）如果血清hCG超聲閾值應(yīng)用于輸卵管妊娠的診斷，閾值應(yīng)提高至3500 U/L；聯(lián)合血清hCG超聲閾值1500 U/L和子宮內(nèi)膜厚度（小于10 mm）可輔助診斷輸卵管妊娠。（7）如果排除了正常宮內(nèi)妊娠，可通過診斷性刮宮檢查來鑒別早期宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)與異位妊娠。（8）具有臨床癥狀和體征的輸卵管妊娠破裂患者，如果生命體征不穩(wěn)定或合并有急腹痛，則需要緊急評(píng)估和治療。（9）每個(gè)有性生活的育齡期婦女一旦出現(xiàn)腹痛或者陰道流血，無論其有否避孕措施均應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)篩查。（10）有明確高危因素的妊娠婦女，即使沒有癥狀，也應(yīng)該進(jìn)行篩查評(píng)估以排除異位妊娠。

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)易與一些早期妊娠合并疾病混淆。需與以下疾病相鑒別：早期妊娠流產(chǎn)、早孕合并黃體破裂、早孕合并卵巢囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)、早孕合并出血性輸卵管炎、宮內(nèi)外復(fù)合妊娠，以及急性闌尾炎等內(nèi)、外科急腹癥。見表1。

6.1    輸卵管妊娠的期待治療    輸卵管妊娠期待治療是安全有效的，適合近1/3的輸卵管妊娠患者（推薦等級(jí)B）。期待治療納入標(biāo)準(zhǔn)：無腹痛或合并輕微腹痛的病情穩(wěn)定患者，超聲未提示有明顯的腹腔內(nèi)出血，輸卵管妊娠腫塊平均直徑不超過30 mm且沒有心管搏動(dòng)，血清hCG水平<1000~2000 U/L，患者知情同意。所有患者隨訪血清hCG至非孕狀態(tài)。根據(jù)病情，隨訪血清hCG時(shí)間間隔為2~7 d。如果隨訪期間患者出現(xiàn)明顯腹痛，血清hCG持續(xù)上升或血清hCG水平大于2000 U/L，則需進(jìn)一步治療。病例選擇合適的情況下，期待治療成功率達(dá)57%~100%。期待治療成功率與血清hCG水平成反比，初始血清hCG水平越高其成功率越低。血清hCG水平呈下降趨勢(shì)是期待成功的預(yù)測(cè)指標(biāo)。輸卵管妊娠患者期待治療后的自然宮內(nèi)妊娠率為65%~89%。

6.2    輸卵管妊娠的藥物治療    甲氨蝶呤（MTX）是治療輸卵管妊娠最常用的藥物。MTX適用于輸卵管妊娠診斷明確或者臨床高度疑似，排除了正常宮內(nèi)妊娠的病情穩(wěn)定患者，并且無MTX治療的絕對(duì)禁忌證（見表2）（推薦等級(jí)C）。MTX除了肌注用藥外，沒有其他推薦的替代治療方案。

大多數(shù)輸卵管妊娠在超聲下僅顯示為附件區(qū)混合性腫塊，故肌注MTX前應(yīng)謹(jǐn)慎地間隔48 h重復(fù)測(cè)定血清hCG水平以排除正常宮內(nèi)妊娠。當(dāng)血清hCG上升幅度與宮內(nèi)妊娠相一致時(shí)，建議重復(fù)超聲檢查。

6.2.1    MTX治療的適應(yīng)證    生命體征平穩(wěn)；低血清hCG水平（理想者低于1500 U/L，最高可至5000 U/L）；輸卵管妊娠未破裂；無明顯腹腔內(nèi)出血；輸卵管腫塊小于35~40 mm、未見心管搏動(dòng)；具備隨訪條件。

6.2.2    MTX治療方案    目前文獻(xiàn)報(bào)道有3種MTX治療方案用于治療異位妊娠：（1） 單劑量方案。（2）二次劑量方案。（3）多劑量方案（見表3）。MTX治療成功：通過MTX治愈而無需手術(shù)，成功率約70%~95%。目前對(duì)最佳的MTX治療方案沒有達(dá)成共識(shí)。MTX治療成功可能取決于使用的MTX治療方案和患者治療初的血清hCG水平。單劑量與多劑量方案治療成功率相似，多劑量方案的副反應(yīng)明顯增加。二次劑量和單劑量方案的治療成功率和副反應(yīng)相似。但二次劑量方案對(duì)初始高血hCG水平的患者有更高的成功率（推薦等級(jí)B）。

MTX治療后需連續(xù)監(jiān)測(cè)血清hCG水平直至正常非孕水平（推薦等級(jí)C）。治療失敗患者若治療前未行診斷性刮宮則應(yīng)高度警惕正常宮內(nèi)妊娠的可能。除非有明確的輸卵管妊娠證據(jù)，否則在重復(fù)MTX治療或手術(shù)治療前應(yīng)考慮行刮宮術(shù)。藥物治療后血清hCG恢復(fù)至正常水平一般需要2~4周，最長(zhǎng)可至8周。

6.2.3    MTX治療的副反應(yīng)    MTX的副反應(yīng)與治療劑量和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。MTX主要對(duì)增殖活躍的組織（如骨髓、胃腸道黏膜和呼吸道上皮）有影響。嚴(yán)重副反應(yīng)為：骨髓抑制、肺纖維化、非特異性肺炎、肝硬化、腎功能衰竭和胃潰瘍等。最常見的副反應(yīng)有：胃腸道反應(yīng)（腸脹氣、惡心嘔吐、口腔炎）、肝酶暫時(shí)輕度升高。肝酶升高是少見的不良反應(yīng)，在停藥后自然下降。脫發(fā)是罕見的副反應(yīng)。肺炎病例也有報(bào)道，故建議患者須向醫(yī)生報(bào)告任何發(fā)熱或呼吸系統(tǒng)癥狀。 

6.2.4    MTX治療的注意事項(xiàng)及影響    接受MTX治療的患者需要被告知輸卵管妊娠破裂的風(fēng)險(xiǎn)，以及MTX具有潛在的導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒死亡或致畸風(fēng)險(xiǎn)。建議患者在MTX治療期間避免服用降低藥效的含葉酸成分的保健品、食品和非甾體抗炎藥（推薦等級(jí)C）。醫(yī)生應(yīng)盡量減少不必要的婦科和超聲檢查，患者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和性行為直至痊愈，以避免輸卵管妊娠破裂。建議患者在接受MTX治療的最后一次劑量后至少3個(gè)月再妊娠（推薦等級(jí)C）。MTX治療不會(huì)對(duì)患者的后續(xù)生育結(jié)局或卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生不良影響（推薦等級(jí)B）。

6.3    輸卵管妊娠的手術(shù)治療

6.3.1    手術(shù)治療適應(yīng)證    患者有以下臨床表現(xiàn)時(shí)需要手術(shù)治療：生命體征不穩(wěn)定，輸卵管妊娠破裂的癥狀（盆腔疼痛、腹腔內(nèi)出血）（推薦等級(jí)A）。如有藥物治療絕對(duì)禁忌證或治療失敗需行手術(shù)治療，若有相對(duì)禁忌證可考慮行手術(shù)治療。手術(shù)治療也適用于臨床病情穩(wěn)定的患者，或與其他有指征的手術(shù)同時(shí)進(jìn)行（例如輸卵管絕育手術(shù)，或者合并輸卵管積水并準(zhǔn)備行輔助生殖技術(shù)的患者行輸卵管切除手術(shù)）。腹腔鏡手術(shù)是手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（推薦等級(jí)A），一般采用腹腔鏡輸卵管切除術(shù)（切除部分或全部受影響的輸卵管）或腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)（移除異位妊娠灶，保留輸卵管）。經(jīng)腹手術(shù)適用于生命體征不穩(wěn)定、有大量腹腔內(nèi)出血、腹腔鏡檢查中視野受限者。腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)兩者間后續(xù)妊娠率無差異。

6.3.2    藥物治療與手術(shù)治療間的比較    腹腔鏡輸卵管切除術(shù)成功率高于藥物治療，縮短隨訪時(shí)間、減少?gòu)?fù)診和抽血化驗(yàn)次數(shù)。腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)與藥物治療相比，單劑量方案成功率低；輸卵管切開取胚術(shù)與多劑量方案相比治療成功率無顯著性差異。保留輸卵管手術(shù)與MTX治療相比，兩者間治療后輸卵管通暢率、重復(fù)異位妊娠和后續(xù)自然妊娠率均無差異。

6.3.3    輸卵管切開取胚術(shù)與輸卵管切除術(shù)間的比較    根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、生育期望以及輸卵管損傷程度來決定行輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)（推薦等級(jí)B）。對(duì)于另一側(cè)輸卵管正常的輸卵管妊娠患者，輸卵管切開取胚術(shù)和輸卵管切除術(shù)兩組間后續(xù)自然妊娠率、重復(fù)異位妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，持續(xù)性異位妊娠在輸卵管切開取胚術(shù)后發(fā)生率更高。當(dāng)輸卵管損傷嚴(yán)重、手術(shù)部位有明顯出血的情況下，輸卵管切除術(shù)是首選手術(shù)方法。有生育要求的患者如果對(duì)側(cè)輸卵管正常，也可以考慮行輸卵管切除術(shù)（推薦等級(jí)B）。既往有異位妊娠史、一側(cè)輸卵管損傷、腹部手術(shù)史、盆腔炎性疾病史的患者行輸卵管切開取胚術(shù)，其術(shù)后自然妊娠率高于行輸卵管切除術(shù)者（推薦等級(jí)B）。故對(duì)于另一側(cè)輸卵管有損傷的有生育要求的患者可考慮行輸卵管切開取胚術(shù)，若切除輸卵管則需要行輔助生殖技術(shù)受孕。

6.4    持續(xù)性異位妊娠    接受輸卵管保守手術(shù)后血清hCG水平升高、術(shù)后1 d下降<50%，或術(shù)后12 d未下降至術(shù)前值的10%以下，均可診斷為持續(xù)性異位妊娠。持續(xù)性異位妊娠在輸卵管切開取胚術(shù)后發(fā)生率3.9%~11.0%。建議接受輸卵管切開取胚術(shù)的患者術(shù)后每周復(fù)查1次血清hCG直至正常非孕水平。如果顧慮異位妊娠物切除不完整，可以考慮預(yù)防性肌注單劑量MTX治療，可明顯降低持續(xù)性異位妊娠率（推薦等級(jí)C）。導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率增加的可能因素：術(shù)前高血hCG水平、術(shù)前血hCG水平快速上升、術(shù)前輸卵管妊娠腫塊過大。

6.5    陳舊性異位妊娠    輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連。機(jī)化性包塊可存在多年，甚至鈣化形成石胎。輸卵管插管介入術(shù)結(jié)合中醫(yī)采用化瘀消癥等藥物（宮外孕Ⅱ號(hào)方）對(duì)胎瘀阻滯型輸卵管妊娠具有一定的療效。（參考文獻(xiàn)略）