冠狀動脈分叉病變(coronary bifurcation lesion, CBL) 約占所有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)患者的15~20％；無論是在裸金屬支架還是在藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES)時代，CBL介入治療都是最具挑戰(zhàn)性的病變之一^[1–3]。迄今為止，在處理CBL中涌現(xiàn)出了許多雙支架PCI術式(如T-stenting, V-stenting, crush stenting, culotte stenting)，這些術式多能較好地解決邊支被擠壓而發(fā)生急性閉塞，但尚無一種雙支架術被證實其遠期結果如再狹窄、支架內(nèi)血栓、主要心血管不良事件（MACE）等比單支架術式(如crossover-stenting, provisional T-stenting)更具優(yōu)勢。故在處理CBL時目前多主張術式簡單更佳^[4–12]。然而，在臨床實踐中，以單支架術式處理CBL仍然存在著許多缺陷：①對真分叉病變或邊支開口病變重的CBL進行PCI可能造成邊支血管開口受壓、夾層、暫短閉塞、甚至永久性丟失，②若關鍵部位如左主干分支或大邊支血管丟失可造成嚴重并發(fā)癥甚至死亡，③盡管可采取補救措施，但若術中血管急性閉塞必將影響PCI的整體質(zhì)量與效果，④PCI后重要邊支受壓狹窄可能有血流動力學意義從而影響患者的生活質(zhì)量。可見，單支架術式處理CBL在不少情況下是一種無奈之擇。

　  綜上，CBL的處理確實需要一種理想的雙支架PCI術式，而迄今尚無一種術式能滿足要求，這成為PCI領域除處理CTO病變外另一亟待解決的最具挑戰(zhàn)性課題。那么，雙支架處理CBL的前景真的如此暗淡嗎？是否可找到一種通用、簡單、圍術期安全和遠期有效的PCI術式？

　  2008年起，我們首先開展各種雙支架術式的基礎與臨床研究：在離體及動物模型流體動力學及流場研究中發(fā)現(xiàn)，雙支架術后再狹窄及血栓形成主要與雙支架術后分叉處局部流場紊亂有關，并證實以經(jīng)典Culotte術式為基礎的雙支架術式最容易實現(xiàn)球囊的最終對吻，但也容易導致邊支急性閉塞，并且該術式要求兩分支血管口徑相當而限制了其應用范圍。因此，我們對經(jīng)典Culotte術式做了改良，試圖使之手術操作更簡單、安全（急性血管閉塞可避免）、近遠期療效更好（再狹窄及支架血栓減少）?；谏鲜龌A與臨床研究結果，我科2009年率先在國內(nèi)外開展的一種雙支架術式——新型cullote支架術，用于處理有必要采取雙支架術的分叉病變PCI治療。它有別于傳統(tǒng)的cullote支架術，其詳細步驟見Figure 1，關鍵PCI步驟簡述如下：

1.　　 首先在主支血管內(nèi)預埋球囊

　  主支預埋球囊的目的是可有效避免術中急性血管閉塞。對于真分叉病變，首個支架植入后由于斑塊推移、破裂、夾層及血管脊移位，有可能發(fā)生暫時甚至永久血管閉塞。一旦出現(xiàn)暫時血管閉塞且無法成功再過鋼絲（rewire）或鋼絲進入夾層，可回撤主支預埋球囊至首個支架處進行擴張擠壓支架以重新開放血管、恢復血流，也即可切換到DK-crush或step-crush術式。因此，本術式可在各種雙支架術式中進行自由切換，具有高度靈活性和安全性，特別適合于閉塞危險高的病變，或技術經(jīng)驗有限者。

2.　　 總是先支架較小的分支血管

　  與DK-crush和經(jīng)典Culotte術式類似，總是先在較小分支血管（邊支）植入支架^[13–19]。與DK-crush術式不同的是：不對邊支支架進行擠壓，一側血管壁無被擠壓的多余支架部分^[14–16]；與Culotte術式不同的是：由于本術式不要求兩分支血管口徑相當（邊支血管可小得多），故植入邊支支架只需較低的釋放壓力、只要支架遠端充分貼壁即可，隨后略回撤支架球囊并對支架近端進行較高壓力擴張以使邊支支架近端充分擴張^[17–19]。

3.　　 如何有效防止主支血管閉塞

　  邊支支架釋放并妥當處理好支架近端后，若主支血管不被擠壓閉塞，則將支架球囊后退至指引導管內(nèi)，隨后后撤鋼絲主支開口處（切勿退出支架近端）進行rewire。在確認成功rewire主支血管真腔后，將后退至指引導管內(nèi)支架球囊向前推進、并對邊支網(wǎng)孔進行充分擴張，接著送入主支支架，然后撤離主支預埋球囊及鋼絲并釋放主支支架。若主支血管被擠壓（暫時）閉塞，則以邊支鋼絲為路標、設法rewire主支血管；若成功rewire主支血管真腔，則可重復前述步驟釋放主支支架；若無法rewire主支血管真腔或鋼絲進入夾層，則可將術式切換到Crush術式。因此，本術式對防止血管閉塞具有高度可靠性，特別適合于閉塞危險高的病變、高風險病變?nèi)鐭o保護左主干病變等情況。

4. 如何完成高質(zhì)量的最終對吻

　  完成最終球囊對吻是雙支架術基本要求，而完成本術式最終對吻通常比其它術式容易：由于無多余支架部分被擠壓，故對吻之前的邊支rewire很容易，而且可以做到準確對準邊支開口的中下或下緣網(wǎng)孔進行rewire，如此可消滅原血管脊與支架脊之間的腔隙。最后，若有必要可選擇大小合適的兩個非順應性球囊進行擴張、以期實現(xiàn)完美的最終球囊對吻。

　  縱觀新型cullote雙支架術，該術式的主要優(yōu)點可用8個字來概括：簡便、安全、通用與效優(yōu)：

1. 術式簡化、操作安全，即刻成功率高，長期療效優(yōu)異。

2. 無多余支架部分被擠壓于血管壁的一側，支架均勻完全覆蓋整個分叉病變，不留“空隙”，不造成血管脊偏移。

3. 無論分叉夾角大小，最終對吻十分容易；避免了經(jīng)典cullote支架術式對兩分叉血管大小一致的要求。因此，本術式拓展了雙支架術治療適應證（適應于需要雙支架術的所有病變）

4. 主支預埋球囊可有效避免術中急性血管閉塞，可在各種雙支架術式中進行自由切換，具有高度靈活性、可靠性和安全性，特別適合于高閉塞危險、高死亡風險的病變，或技術經(jīng)驗有限者。

　  目前，我們累計完成新型cullote支架術130余例，實踐證明該技術簡單安全、適應于需要雙支架的幾乎所有分叉病變、具有良好的近遠期療效。該術式予患者有安全保障、令術者有充分自信。

1. Wiring the main branch (MB) and the side branch (SB) of a true coronary bifurcation lesion	2. Pre-imbedding a balloon in MB and advancing a stent into SB with protrusion of 1-2 mm into MB	3. Inflating the stent balloon to stent SB first, leading to jailing the pre-imbedded balloon and the wire in MB
4. Removing the stent balloon out, wiring MB via a SB stent side-hole, confirming the wire in the true lumen	5. Removing the jailed balloon of MB, keeping the jailed wire until a balloon passed and expanded the stent side-hole	6. Advancing the MB stent and positioning it at least 2 mm proximal to the expanded SB stent
7. Deploying the MB stent with higher pressure, then advancing the deflated balloon in MB deeply and distal to the SB ostium	8. Rewiring and ballooning SB with higher pressure, and then performing a final kissing balloon	9. A nice final result indicated by even and complete stent coverage of whole lesion without stent deformation
Figure 1.  Demonstration of MCS procedures