1.什么是CHIVA技術(shù)？在國(guó)內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r如何？

CHIVA技術(shù)簡(jiǎn)介北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科尹杰

CHIVA是一段法文的首字母縮寫，即“保留大隱靜脈的血流改道手術(shù)”，翻譯過來就是“基于血流動(dòng)力學(xué)，慢性靜脈功能不全的保守手術(shù)治療”，是30年前一位法國(guó)醫(yī)生發(fā)明的，他最早探索血管的超聲檢查，發(fā)現(xiàn)靜脈曲張與下肢靜脈壓力升高和血液倒流有關(guān)，從而設(shè)計(jì)了CHIVA的手術(shù)方案。CHIVA手術(shù)與以往的破壞大隱靜脈的手術(shù)不同，它是在保留大隱靜脈的基礎(chǔ)上做血流改道，微創(chuàng)卻能根治靜脈曲張。

CHIVA手術(shù)的發(fā)展史與現(xiàn)狀

CHIVA手術(shù)距今已經(jīng)有30多年的歷史，但是一直沒有在全世界推廣開來。CHIVA手術(shù)的技術(shù)門檻較高，非常依賴于超聲技術(shù)。超聲醫(yī)生不做外科手術(shù)，而真正懂超聲的外科醫(yī)生又很少。雖然美國(guó)和歐洲的血管外科指南都曾提到過CHIVA技術(shù)，但是一直沒有做出相關(guān)推薦，因?yàn)檫@種手術(shù)對(duì)外科醫(yī)生有較高的要求，能掌握的人很少，不像射頻、激光等手術(shù)依賴于器械，對(duì)人的操作要求也比較低。

CHIVA技術(shù)非常依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)超聲技術(shù)的掌握，目前在CHIVA手術(shù)的發(fā)明國(guó)法國(guó)實(shí)施該技術(shù)的靜脈曲張病人不到10%，采用該技術(shù)最多的國(guó)家是西班牙和意大利，而美國(guó)開展CHIVA手術(shù)的醫(yī)生相對(duì)較少，目前在全中國(guó)能真正獨(dú)立做好CHIVA手術(shù)的外科醫(yī)生寥寥無(wú)幾。

CHIVA手術(shù)的前景

CHIVA手術(shù)是通過改變下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)的原理治療靜脈曲張，同時(shí)保留了大隱靜脈，一方面能夠取得良好效果，另一方面由于不需要?jiǎng)兂箅[靜脈，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而且保留的靜脈血管能夠滿足今后血管移植的需求，符合當(dāng)今的微創(chuàng)需要，得到越來越多人的推崇。

2.CHIVA手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)以及其他治療靜脈曲張的微創(chuàng)手術(shù)有什么不同？各有什么優(yōu)缺點(diǎn)？

靜脈曲張的發(fā)病原理

腿上的靜脈分三個(gè)主要的系統(tǒng)：中間的深靜脈、內(nèi)側(cè)的大隱靜脈，和外側(cè)的小隱靜脈。大隱靜脈和小隱靜脈統(tǒng)稱為淺靜脈，約80%的靜脈曲張是大隱靜脈曲張，所以我們見到的大多是內(nèi)側(cè)靜脈曲張。

大隱靜脈在大腿根部匯入到深靜脈即股靜脈中，而小隱靜脈是通過膝蓋后側(cè)的腘靜脈匯入到深靜脈，二者都是通過匯入深靜脈回流到心臟，經(jīng)過肺，把腿上的靜脈血液、毒素和代謝產(chǎn)物排泄干凈，再變成有營(yíng)養(yǎng)的靜脈血回來，起到循環(huán)的作用。我們知道重力作用下水往低處流，那么血液為什么能逆著重力向上走呢？主要靠?jī)煞矫嬉蛩兀阂环矫妫嗣孔咭徊?，小腿肌肉?huì)收縮，將血液往上擠壓；另一方面，人的每次呼吸、心跳，都會(huì)在胸腔里產(chǎn)生一個(gè)負(fù)壓的吸力，將血液向上吸引，所以在小腿肌肉和胸腔負(fù)壓的作用下，小腿血液會(huì)從下往上流。

人在靜坐的時(shí)候，由于小腿肌肉沒有擠壓的作用，血液上行到一半就可能會(huì)倒流，這時(shí)就要靠靜脈的瓣膜作用。瓣膜相當(dāng)于一個(gè)單向的閥門，血液向上走的時(shí)候打開，向下走的時(shí)候關(guān)閉，能防止血液倒流。而發(fā)生靜脈曲張之后血管會(huì)增粗，血管彈性纖維下降，瓣膜在應(yīng)該關(guān)閉的時(shí)候關(guān)不嚴(yán)，會(huì)留有一個(gè)縫隙，血液由于自身的重力作用順著縫隙向下反流，反流的血液中的有毒物質(zhì)、代謝廢物排泄不掉，會(huì)於在腿上，刺激腿疼、脹、癢，導(dǎo)致曲張進(jìn)行性加重。也就是說這根曲張的血管在這里不僅不起作用，反而起到壞的作用。

傳統(tǒng)手術(shù)

傳統(tǒng)手術(shù)是把這根曲張的血管徹底切除，最早叫“大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫手術(shù)”，完整地把大隱靜脈所有的屬支切除，這類手術(shù)最早稱為“十八刀”，因?yàn)橐粭l腿可能需要開18個(gè)刀口，創(chuàng)傷非常大，患者也很痛苦。手術(shù)方法是在大腿根部開一個(gè)約十公分的切口，將大隱靜脈匯入股靜脈的地方結(jié)扎、切斷，再將其五根重要的屬支：股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈完整地切斷，最后用剝脫器或剝脫導(dǎo)管將從大腿根到腳踝這一條腿長(zhǎng)的血管完整地抽走，分支曲張地越嚴(yán)重，切的刀口也越多，術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間也比較久。

由于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不同，處理血管的徹底性也各不相同。一些基層醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)解剖不熟悉，臨床經(jīng)驗(yàn)較少，可能導(dǎo)致術(shù)中出血較多，而術(shù)中出血多會(huì)引起視野模糊，這種情況下可能會(huì)遺漏某些血管。因此，盡管是采用這種徹底的剝脫手術(shù)，復(fù)發(fā)率也比較高。總結(jié)起來就是：手術(shù)大，范圍廣，出血多，有遺漏，恢復(fù)慢，有并發(fā)癥。

激光手術(shù)

用激光治療靜脈曲張不需要取出血管，而是用一根導(dǎo)管從腳踝或膝蓋位置進(jìn)到大腿根部，通過熱消融的作用將血管從內(nèi)部燒死，使血管纖維化，不通血液，血液便不再倒流，再結(jié)合點(diǎn)狀剝脫或硬化劑將其封閉。

激光治療也存在一些副作用：如果激光治療儀的功率過高或者燒的時(shí)間比較久，可能會(huì)燒破血管壁造成穿孔，灼傷皮膚。后來對(duì)激光技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，改進(jìn)之后選擇合適的功率和消融時(shí)間，并且推薦從膝蓋部位進(jìn)導(dǎo)管，燒大腿段血管，小腿段結(jié)合點(diǎn)狀剝脫和硬化劑，這樣小腿部位出現(xiàn)麻木的幾率會(huì)低一些

射頻消融手術(shù)

最近五年出現(xiàn)了一種新技術(shù)叫“射頻消融”，也是通過熱消融的作用，它的改進(jìn)點(diǎn)是消融血管的功率比較集中，并結(jié)合麻醉腫脹液。在整個(gè)大腿段即從大腿根部到膝蓋的位置用一個(gè)超聲探頭探及血管，在血管周圍注射麻醉腫脹液。一方面，患者局部的疼痛感會(huì)有所減輕，另一方面也能把血管壓閉。因?yàn)檠茉酱?，?dǎo)管在血管內(nèi)部接觸的面積越小，就有可能會(huì)燒不全，之后出現(xiàn)血管再通。所以先用麻醉腫脹液將血管擠成一條縫，使導(dǎo)管在血管內(nèi)接觸面積比較廣，療效也會(huì)更加顯著。

這種在超聲引導(dǎo)下注射麻醉腫脹液的射頻消融手術(shù)目前在國(guó)內(nèi)許多中心作為主流的推薦，一般用來治療大腿段曲張。這種射頻消融在國(guó)外是分期治療的，有些患者大腿段治療之后，小腿段沒有反流所以不需要處理，曲張的血管也會(huì)自行消退，而對(duì)于穿靜脈反流的患者需要進(jìn)行二次處理。在中國(guó)，患者普遍追求徹底的治療，所以目前在國(guó)內(nèi)各大中心一般會(huì)結(jié)合點(diǎn)狀剝脫或硬化劑處理分支。這種技術(shù)存在一些缺點(diǎn)，如術(shù)后疼痛感較強(qiáng)。由于熱消融會(huì)出現(xiàn)熱損傷，所以會(huì)有穿孔及繼發(fā)血栓的可能，導(dǎo)絲進(jìn)入大腿根部大隱靜脈匯入股靜脈的位置兩公分左右，一邊后退一邊加熱，此時(shí)如果導(dǎo)絲進(jìn)的位置比較深，便會(huì)繼發(fā)深靜脈或股靜脈血栓，甚至血栓脫落造成肺栓塞。與射頻消融類似，國(guó)外還出現(xiàn)了一種新技術(shù)“打膠”，與射頻消融相比，打膠不會(huì)出現(xiàn)熱損傷，疼痛感也會(huì)相對(duì)輕一些。

硬化劑手術(shù)

從90年代開始，一些民營(yíng)醫(yī)院開始使用單純的硬化劑治療靜脈曲張，早期是液體硬化劑，不需住院，不用麻醉，但是復(fù)發(fā)率非常高，幾乎是百分之百?gòu)?fù)發(fā)。后來對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)使用泡沫硬化劑，將空氣與泡沫以一定比例混合，由于泡沫與血管接觸面積比較大，能比較牢靠地閉合血管，但是對(duì)于一些曲張比較嚴(yán)重或者較粗的血管，復(fù)發(fā)幾率仍然很高。

以上介紹的幾種方法都是破壞大隱靜脈的，血管破壞或封閉之后無(wú)法再生，如果病人將來需要冠脈搭橋，便沒有了寶貴的自體靜脈血管。

CHIVA手術(shù)原理及優(yōu)勢(shì)

大隱靜脈在大腿根部匯入深靜脈，然后順著髂靜脈、下腔靜脈匯入到心臟。而發(fā)生靜脈曲張的根源是大隱靜脈匯入深靜脈處瓣膜關(guān)閉不全，深靜脈血液倒流至大隱靜脈，導(dǎo)致大隱靜脈的一些分支發(fā)生曲張，即壓力和瓣膜關(guān)閉不全的問題引起的靜脈曲張。

CHIVA手術(shù)的原理就是尋找這些瓣膜關(guān)閉不全的地方，并不是所有的大隱靜脈都是在大腿根部出現(xiàn)反流，也可能在大腿中段、小腿部分交通支的位置，或者在小隱靜脈處反流。通過超聲定位，可以找到血管的反流點(diǎn)EP點(diǎn)和再回點(diǎn)RP點(diǎn)，在切斷血管之后需要保留RP點(diǎn)。也就是血液不從大腿根部匯入深靜脈，拐彎通過大腿段和小腿段的分支匯入深靜脈，使血液循環(huán)起來。如果斷掉反流點(diǎn)，而又沒有回流點(diǎn)，那么腿上的血液無(wú)法正?；亓?，會(huì)激發(fā)靜脈血栓。另外，已經(jīng)發(fā)生曲張的一些屬支也可能出現(xiàn)反流，我們一般通過幾個(gè)小口將反流點(diǎn)結(jié)扎，保留回流點(diǎn)，將無(wú)功能屬支切除。

CHIVA手術(shù)更加注重術(shù)前的準(zhǔn)確評(píng)估，制訂個(gè)體化手術(shù)方案，術(shù)中術(shù)后患者更加舒適。這需要手術(shù)醫(yī)生熟練使用血管超聲，懂得下肢靜脈解剖及血流動(dòng)力學(xué)，明確如何制訂手術(shù)方案，熟練掌握外科手術(shù)技術(shù)，這樣才能做到幾乎零出血、小切口地完成手術(shù)。一臺(tái)簡(jiǎn)單的手術(shù)就能解決大隱靜脈血管反流問題和靜脈壓力升高的問題，保留大隱靜脈主干（以防未來動(dòng)脈病變的佳移植材料）、局麻、不需住院、恢復(fù)勞動(dòng)快、避免全麻和腰麻的并發(fā)癥，滿足了大多數(shù)人對(duì)手術(shù)的期望。

3、CHIVA手術(shù)適合哪一類靜脈曲張患者群體？

理論上CHIVA手術(shù)適合絕大多數(shù)靜脈曲張患者，靜脈曲張總共分6期：毛細(xì)血管擴(kuò)張、單純靜脈曲張、伴有水腫的靜脈曲張、出現(xiàn)色素沉著及皮膚硬化濕疹、愈合性潰瘍、不可愈合性潰瘍。1期靜脈曲張不適合做CHIVA手術(shù)，因?yàn)椴∫虿皇茄芊戳?，而是血管彈性下降，且血管比較表淺，與深靜脈不相關(guān)。之后的2到6期都可以進(jìn)行CHIVA手術(shù)，但是如果出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥如大隱靜脈全程血栓，則不適合做，因?yàn)檠ǘ伦⊙軣o(wú)法做血流改道。對(duì)于一些局部的局限性血栓，或者大隱靜脈屬支的血栓可以做CHIVA手術(shù)。

4、適合做CHIVA手術(shù)的患者手術(shù)指征上有什么要求？

一般來說2—6期的靜脈曲張都適合做CHIVA手術(shù)，2—3期患者實(shí)施CHIVA手術(shù)會(huì)相對(duì)簡(jiǎn)單一些，所以我們主張?jiān)陟o脈曲張3期之前做手術(shù)。靜脈最開始是某個(gè)分支擴(kuò)張，然后是主干反流，多個(gè)分支曲張，嚴(yán)重的時(shí)候患者前前后后會(huì)有很多曲張的血管，此時(shí)超聲定位難度系數(shù)要高很多。

推薦患者早期手術(shù)的原因是創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不留后遺癥，手術(shù)實(shí)施得心應(yīng)手，難度系數(shù)低很多。而手術(shù)做的越晚難度系數(shù)越大，復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高。

5、CHIVA手術(shù)對(duì)醫(yī)生有什么要求？開展手術(shù)的醫(yī)院需要具備哪些條件？

CHIVA手術(shù)的實(shí)施對(duì)醫(yī)院基本沒有要求，只需要無(wú)菌的手術(shù)室和一臺(tái)普通的超聲。但對(duì)醫(yī)生要求較高，外科醫(yī)生除了需要有基本的操作和解剖知識(shí)之外，還需要熟練掌握超聲的操作、基礎(chǔ)知識(shí)及調(diào)配，需要對(duì)超聲各個(gè)項(xiàng)目的檢查非常熟悉，包括測(cè)血管直徑、血管反流，以及配合一些反流試驗(yàn)來定位重入點(diǎn)和反流點(diǎn)。

6、靜脈曲張引發(fā)的老爛腿適合做CHIVA手術(shù)嗎？

理論上6期靜脈曲張引發(fā)老爛腿是靜脈曲張最嚴(yán)重的一期，同樣也可以通過CHIVA治療。需要用超聲定位評(píng)估血管的總體狀況，明確是因?yàn)閱渭兊姆戳饕鸬睦蠣€腿，還是合并一些其他的問題。出現(xiàn)老爛腿的情況不僅僅是靜脈曲張這一種疾病，其他如血栓后遺癥、髂靜脈壓迫等疾病也會(huì)引起老爛腿。所以我們需要術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行超聲定位評(píng)估，精準(zhǔn)定位，確診是不是單純的靜脈曲張，排除其他問題，方可進(jìn)行CHIVA手術(shù)。