與非妊娠女性相比，妊娠期或產(chǎn)后期女性的血栓栓塞風(fēng)險增加4倍至5倍（1，2）。妊娠期大約80％的血栓栓塞事件是靜脈血栓栓塞（3），妊娠期血栓栓塞患病率為0.5-2.0/1000（4-9）。靜脈血栓栓塞（VTE）是美國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，占所有孕產(chǎn)婦死亡的9.3％（10）。

妊娠期和圍產(chǎn)期這種情況的患病率和嚴(yán)重程度需要管理和治療方面的特別考慮，比如對急性血栓的治療和對血栓形成高危人群的預(yù)防。本文的目的是提供有關(guān)血栓栓塞的風(fēng)險因素，診斷，管理和預(yù)防的信息，特別是妊娠期的VTE。本實踐簡報已經(jīng)過修訂，是反映有關(guān)血栓栓塞風(fēng)險篩查和分娩前后抗凝管理的最新指南。

深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）統(tǒng)稱為血栓栓塞（VTE）。大約75-80％的妊娠VTE是由DVT引起的，20-25％的病例是由PE引起的(3, 7, 11)。盡管大約有一半栓塞事件發(fā)生在懷孕期間，一半發(fā)生在產(chǎn)后期，但在分娩后幾周內(nèi)風(fēng)險最大(3-8, 12)。

妊娠過程會出現(xiàn)生理和解剖學(xué)的變化包括高凝狀態(tài)，靜脈淤滯增加，靜脈流出減少(13, 14)，增大的子宮壓迫下腔靜脈和盆腔靜脈(15)，以及活動減少(16-19)，這些變化都會增加血栓栓塞的風(fēng)險。妊娠也改變了通常負(fù)責(zé)止血的凝血因子的水平（見表1）。這些變化的總體效應(yīng)是血栓狀態(tài)形成的增加。與非妊娠人群（20-22）相比，當(dāng)妊娠期發(fā)生DVT時，更可能累及左下肢，更多的是累及近端，且常發(fā)生于髂靜脈及髂股靜脈。這種分布?xì)w因于左腿靜脈淤滯的增加，這與右髂動脈壓迫左髂靜脈（May-Thurner解剖學(xué)），外加妊娠子宮壓迫腔靜脈有關(guān)。

數(shù)據(jù)來源： Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16: 153–68 and Medcalf RL, Stasinopoulos SJ. The undecided serpin. The ins and outs of plasminogen activator inhibitor type 2. Febs J 2005; 272 :4858–67.

與孕早期和孕中期相比，孕晚期VTE風(fēng)險更高(2)，但在孕早期許多解剖變化之前，VTE的風(fēng)險已經(jīng)開始增加(21, 22)。產(chǎn)后VTE的風(fēng)險高于妊娠期，特別是產(chǎn)后第一周(1)。

最重要的個人危險因素是血栓史。妊娠期間，VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加三倍至四倍（相對風(fēng)險，3.5；95％CI，1.6-7.8），15-25％妊娠期VTE均為VTE復(fù)發(fā)(23)。妊娠期VTE的第二個重要的個人危險因素是血栓形成傾向。在懷孕期間和產(chǎn)后期間經(jīng)歷VTE的女性中有20-50％存在血栓形成傾向(24)。獲得性和遺傳性血栓形成傾向都增加了VTE的風(fēng)險(25-27)。

除了血栓形成的個人史和血栓形成傾向，妊娠VTE的主要危險因素是伴隨妊娠和分娩的生理變化。剖宮產(chǎn)，尤其是并發(fā)產(chǎn)后出血或感染以及妊娠并發(fā)癥，如肥胖，高血壓，自身免疫性疾病，心臟病，鐮狀細(xì)胞病，多胎妊娠和先兆子癇也會增加VTE的風(fēng)險(3, 6-8, 16, 28-31)。一項關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE風(fēng)險的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)是VTE的獨立危險因素，估計發(fā)病率約為3/1000，相比于陰道分娩，剖宮產(chǎn)VTE風(fēng)險增加了4倍(32)。

妊娠期采用抗凝治療需要特別謹(jǐn)慎，應(yīng)充分考慮孕婦和胎兒。在開始抗凝治療之前應(yīng)充分評估治療風(fēng)險和益處，患者可以根據(jù)自己的偏好和價值觀參與選擇治療方案(30)。大多數(shù)在懷孕前需要抗凝治療的女性需要在懷孕期間和產(chǎn)后期繼續(xù)此治療。常見的抗凝藥物包括低分子量肝素，普通肝素和華法林。通常，妊娠期優(yōu)選的抗凝劑是肝素化合物。

普通肝素和低分子量肝素都不會穿透胎盤（33，34），而且兩者在妊娠期都被認(rèn)為是安全的（35）。關(guān)于在妊娠期使用抗凝治療需要特別考慮以下因素：母體血容量增加40-50％；腎小球濾過增加，導(dǎo)致肝素化合物腎臟排泄增加；肝素蛋白結(jié)合增加。妊娠期間，普通肝素和低分子量肝素的半衰期更短，血漿峰值濃度更低，因此，通常需要使用更高劑量并更頻繁給藥以維持有效濃度（37-43）。當(dāng)描述普通肝素或低分子量肝素方案時，調(diào)整劑量的普通肝素或低分子量肝素是指根據(jù)活化部分促凝血酶原激酶時間（aPTT）（對于普通肝素）或孕婦體重（低分子肝素）調(diào)整的劑量，而預(yù)防性或中間劑量是根據(jù)正在使用的藥物劑量預(yù)先確定的（表2）。

由于低分子肝素具有更高的可靠性和易于給藥，因此建議使用低分子肝素來預(yù)防和治療妊娠內(nèi)外的VTE(30)。在妊娠期使用低分子肝素的對比研究很少，但是在非妊娠患者中，低分子肝素比普通肝素具有更少的副作用。

低分子量肝素的潛在短期和長期優(yōu)勢包括出血發(fā)作較少、治療反應(yīng)更可預(yù)測、肝素誘導(dǎo)的血小板減少風(fēng)險更低、半衰期更長以及骨礦物質(zhì)密度損失更少（35, 44, 45）。

重要的是，妊娠期使用預(yù)防劑量的低分子肝素和普通肝素，都不會導(dǎo)致嚴(yán)重的骨質(zhì)丟失（46-48）。普通肝素會增加注射部位瘀傷，也可出現(xiàn)其他皮膚反應(yīng)和嚴(yán)重的過敏反應(yīng)（49）。分娩時采用低分子肝素在的缺點包括其半衰期較長，無法通過標(biāo)準(zhǔn)實驗室檢查（如aPTT）快速評估當(dāng)前效應(yīng)且無法在藥理學(xué)上逆轉(zhuǎn)其影響。椎管內(nèi)麻醉前應(yīng)充分評估，同時考慮圍產(chǎn)期出血的風(fēng)險。

華法林，一種常用的維生素K拮抗劑，通常用于非妊娠期的長期抗凝治療。華法林可能與胎兒的潛在損害有關(guān)，尤其是妊娠早期的暴露（50-56）。

華法林胚胎病與妊娠6-12周采用華法林有關(guān)，強(qiáng)調(diào)了使用華法林的患者懷孕前和早期妊娠監(jiān)測的重要性（57）。因此，對于大多數(shù)接受長期抗凝治療的孕婦，建議使用低分子量肝素代替華法林。

盡管妊娠期很少使用，維生素K拮抗劑如華法林仍被考慮用于機(jī)械性心臟瓣膜的女性，因為即使使用肝素或低分子肝素抗凝治療，血栓形成的風(fēng)險也很高（58）。這類患者需要多學(xué)科團(tuán)隊共同治療，最佳抗凝治療方案需要患者、產(chǎn)科醫(yī)生-婦科醫(yī)生及其他醫(yī)療保健提供者共同討論，充分評估治療獲益和風(fēng)險后，依據(jù)孕齡決定。方案包括調(diào)整劑量的低分子量肝素或普通肝素，在整個妊娠期間或從第6周到第13周，用維生素K拮抗劑替代，直到接近分娩時，恢復(fù)低分子量肝素或普通肝素(58)。

服用華法林的婦女在分娩時胎兒出血的風(fēng)險似乎最大；因此，如果在婦女服用維生素K拮抗劑時意外分娩，可能需要剖宮產(chǎn)，新生兒可能需要使用維生素K和新鮮冷凍血漿。