翻譯：陳明月，編輯：王玉康

局部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)常用于機(jī)械心臟輔助的患者，以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氧供需的嚴(yán)重失衡，從而避免永久性腦損傷。我們?cè)诖藞?bào)道一例因大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦出血并嚴(yán)重腦水腫隨后出現(xiàn)致命性顱內(nèi)高壓的病例，該病例中我們采用近紅外光譜法監(jiān)測(cè)腦氧飽和度而非傳統(tǒng)腦血氧飽和度監(jiān)測(cè)。本文亦討論了其臨床現(xiàn)象的可能解釋，并對(duì)相關(guān)工具的局限性進(jìn)行闡釋。

近紅外光譜法監(jiān)測(cè)局部腦氧飽和度是一種實(shí)時(shí)、無創(chuàng)的新型手段，主要用于監(jiān)測(cè)腦氧供和氧耗平衡的即時(shí)變化，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行緊急干預(yù)，從而避免嚴(yán)重腦損傷。腦血氧飽和度監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)識(shí)別因缺血或出血所致的腦組織低氧狀態(tài)。目前有若干種設(shè)備可供使用，某些設(shè)備號(hào)稱可測(cè)得絕對(duì)腦組織氧飽和度，而其他的是FDA僅批準(zhǔn)用于監(jiān)測(cè)氧飽和度的相對(duì)變化(如INVOS 5100等)。

對(duì)體外設(shè)備支持的患者施行局部腦組織氧飽和度監(jiān)測(cè)可有效識(shí)別設(shè)備相關(guān)的并發(fā)癥，并有助于實(shí)現(xiàn)最佳腦氧合。我們?cè)诖藞?bào)道一例腦氧飽和度監(jiān)測(cè)設(shè)備未能及時(shí)向重癥醫(yī)生警示嚴(yán)重腦出血和腦水腫的患者。

女，50歲，因“致心律失常性心肌病行心臟移植術(shù)后”入ICU。既往有右側(cè)腦中風(fēng)后遺留輕微肢體活動(dòng)障礙，無其他永久性神經(jīng)后遺癥。術(shù)后數(shù)天病情平穩(wěn)。術(shù)后第1天拔除氣管插管，僅需要中等強(qiáng)度的強(qiáng)心藥物治療，房性心律，心率120次/分。然而5天后患者出現(xiàn)了低心排綜合征，心肌活檢證實(shí)系急性移植排斥反應(yīng)，并迅速進(jìn)展至明顯的心力衰竭，且需短暫心肺復(fù)蘇輔助。由于血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定，遂啟動(dòng)了表面肝素化的靜脈動(dòng)脈體外膜氧合 (ECMO)，輔以目標(biāo)溫度為34°C的中度治療性低溫。同時(shí)啟動(dòng)了雙通道近紅外光譜監(jiān)測(cè) (INVOS 5100, Covidien, 都柏林，愛爾蘭)。然而右額監(jiān)測(cè)提示持續(xù)低氧飽和度(約8%)。ECMO后第一天啟動(dòng)了普通肝素治療，目標(biāo)APTT為50-60秒。并予以“2U懸浮紅細(xì)胞輸注，血流速度由3.5L/min上調(diào)至4L/min，予瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，提高PaCO2至40mmHg，并將吸入氧濃度由40%增至50%”，隨后雙側(cè)局部腦氧飽和度逐漸升高。低溫治療結(jié)束24小時(shí)后局部腦氧飽和度達(dá)到50%左右。ECMO上機(jī)2天后的凌晨03:00發(fā)現(xiàn)輕度雙側(cè)瞳孔不等大 (右>左)。患者血流動(dòng)力學(xué)無明顯波動(dòng)，局部腦氧飽和度值恒定，雙側(cè)瞳孔光反射存在，因此暫予以繼續(xù)觀察神志改變而未行進(jìn)一步檢查。2小時(shí)后，患者右瞳孔對(duì)光反射消失，但血流動(dòng)力學(xué)及近紅外光譜值仍然穩(wěn)定，甚至右側(cè)局部腦氧飽和度略有增加(圖1)。

急診CT提示原梗死區(qū)，即右側(cè)顳葉大量腦出血，波及右側(cè)額葉伴周圍腦水腫，急需開顱減壓手術(shù) (圖2)。神經(jīng)外科手術(shù)后，雙側(cè)瞳孔恢復(fù)等大同圓。因手術(shù)區(qū)在右側(cè)，所以僅能監(jiān)測(cè)左側(cè)局部腦氧飽和度。術(shù)后局部腦氧飽和度波動(dòng)于40%至50%之間。患者經(jīng)長期ICU治療后轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)行強(qiáng)化康復(fù)治療。

出ICU時(shí)患者仍為左上肢和雙下肢無力及言語含糊等癥狀。3個(gè)月后患者腦出血完全吸收，減壓顱骨片重新植入。然而由于反復(fù)感染，神經(jīng)康復(fù)效果不佳。此外抗生素和免疫抑制劑治療導(dǎo)致需急性腎衰竭需腎臟替代治療。心肌活檢不支持移植物排斥反應(yīng)。經(jīng)過3個(gè)月的強(qiáng)化理療患者可拄拐自行短距行走。

該病例中，實(shí)時(shí)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)的大量腦出血及其腦水腫，而這些卻可在少數(shù)臨床評(píng)估中發(fā)現(xiàn)該致命性的威脅。

未確定合適基線水平的情況下行局部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)有一個(gè)重大的缺陷，那就是病人會(huì)被儀器限制，不能行臨床神經(jīng)評(píng)估。有人可能會(huì)說，最初右側(cè)局部腦氧飽和度降低已經(jīng)提示可能存在有該側(cè)新發(fā)神經(jīng)損害；然而，由于當(dāng)時(shí)臨床查體無新發(fā)陽性發(fā)現(xiàn)，我們認(rèn)為右側(cè)局部腦氧飽和度降低系原發(fā)的腦梗灶所致。由于雙側(cè)的局部腦氧飽和度值隨時(shí)間的推移是逐漸增加的，而且瞳孔變化并不明顯，因此該患者行ECMO時(shí)未進(jìn)一步行頭顱CT檢查。

與我們的臨床觀察不同的是，有研究報(bào)告了近紅外光譜技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)成年患者的顱內(nèi)血腫和腦水腫。Gopinath等利用雙波長 (760和850nm)光譜儀 (RunMan, NIM,Inc, Philadelphia, PA)研究發(fā)現(xiàn)，通過增加光束強(qiáng)度可定位創(chuàng)傷性腦損傷晚期患者的顱內(nèi)血腫；與顱內(nèi)血腫相比，顱外血腫的光吸收更強(qiáng)。現(xiàn)有一種經(jīng)FDA批準(zhǔn)的單波長 (808nm)手持式新型設(shè)備 (Infrascanner 2000 InfraScan, Inc, Philadelphia, PA)專門用于腦血腫篩查，尤其是用于院前救援。事實(shí)證明，增加光束強(qiáng)度可以較為可靠地發(fā)現(xiàn)臨床明顯 (>3.5 mL)的淺表 (頭皮下<2.5cm)腦血腫。值得提出的是，與上述提到的RunMan和Infrascanner儀器相比，我們使用的INVOS 5100 (雙波長，730和810nm)光譜儀在發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦血腫方面并未獲FDA批準(zhǔn)。

顱內(nèi)血腫可增加近紅外光的吸收，腦水腫則減少了光的散射，這可能解釋了該患者瞳孔改變之前同側(cè)局部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)值略有增加。這一現(xiàn)象導(dǎo)致占位性卒中后近紅外光吸收減少，使得大腦原有的腦氧飽和度的差異梯度消失。在某些情況下，甚至可觀察到腦氧飽和度監(jiān)測(cè)值超限，這可能被錯(cuò)誤地解讀為腦氧合的改善。總的來說，當(dāng)腦出血并水腫迅速發(fā)生時(shí)，光吸收的增加和光散射的減少可能相互抵消。根據(jù)Monro-Kellie假說，進(jìn)展性腦水腫最終將導(dǎo)致腦脊液和靜脈血的移位，從而改變顱外組織對(duì)局部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)值的貢獻(xiàn)，同時(shí)也改變了多數(shù)近紅外光譜依賴的腦皮質(zhì)70/30%的靜脈/動(dòng)脈分布比。腦水腫后顱內(nèi)高壓、組織缺氧，并出現(xiàn)氧飽和度降低，此時(shí)靜脈氧飽和度法或近紅外線局部腦氧飽和度法不一定就能監(jiān)測(cè)得到。此外，同側(cè)視盤和腦出血之間的較大距離可能導(dǎo)致腦氧合監(jiān)測(cè)值不變。近紅外光譜技術(shù)的穿透深度和監(jiān)測(cè)的腦體積均受限，這是臨床上可用的近紅外光譜設(shè)備的主要缺點(diǎn)，這一普遍的缺點(diǎn)可能解釋了為什么該患者的腦出血未被發(fā)現(xiàn)，也解釋了腦內(nèi)血腫的光吸收較腦外血腫低 (從而妨礙了腦內(nèi)血腫的識(shí)別)。此外，近紅外光譜技術(shù)無法區(qū)分血管內(nèi)或血管外的血紅蛋白結(jié)合氧，比如本病例中顳葉腦實(shí)質(zhì)組織的血紅蛋白結(jié)合氧。

總之，對(duì)于鎮(zhèn)靜患者，穩(wěn)定的局部腦氧飽和監(jiān)測(cè)值并不等同于穩(wěn)定的腦氧飽和狀態(tài)。雖然近紅外光譜技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)連續(xù)的局部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)，這有助識(shí)別顱內(nèi)重要情況，尤其適用于全腦受損的患者，但該技術(shù)的局限性不應(yīng)被忽略。由于近紅外光譜可監(jiān)測(cè)顱腦區(qū)域明顯受限，遠(yuǎn)離探頭的病變不能被有效監(jiān)測(cè)。有時(shí)，局部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)值可能出現(xiàn)相反的改變，從而混淆了對(duì)監(jiān)測(cè)值的解讀。因此，對(duì)于腦損傷高危的重癥患者，局部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)不應(yīng)是唯一的監(jiān)測(cè)手段。