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四診的望聞問切，有「神圣工巧」的評斷。但如今的中醫(yī)學(xué)習(xí)者更關(guān)心的問題是，四診孰難孰易？哪個(gè)更實(shí)用？哪個(gè)學(xué)起來最快？來聽潘毅老師為我們講四診的學(xué)與用。 講到如何高效學(xué)習(xí)四診的問題，我們首先給望聞問切內(nèi)容做一個(gè)易學(xué)性的排序。注意，這里的易學(xué)性排序是從中醫(yī)初學(xué)者的實(shí)用性角度來論的。 從易到難的排序?yàn)椋荷嘣\，聞診，望診，問診，脈診。（舌診從望診中拿出來獨(dú)立討論。） 1.舌診 既客觀又容易觀察，其中的舌色、苔色最易，舌形、苔質(zhì)也不難。舌態(tài)的常見度略低，所以相對難些。 2.聞診 內(nèi)容不多，大規(guī)律易抓。 無非是發(fā)出的病理聲音如咳、喘、呃逆、噯氣等，聲高有力者多屬實(shí)或熱，聲低無力者多屬虛或寒。其實(shí)，以之辨虛實(shí)較確定，辨寒熱則須參考兼寒或熱之證。 氣味濃烈的以熱居多，腥淡無味的以寒居多。 特殊氣味如血腥味、爛蘋果味等分辨度亦高（詳見音頻課《中醫(yī)文化必修課》）。 3.望診 除了望舌之外的其他望診內(nèi)容。 其中的望神是找大感覺的，也就是這個(gè)病好治不好治，這個(gè)不算難。 望形、態(tài)，比較客觀，不難； 望色，就須參考其他兼證，比如面色白，它可以主寒癥，主氣虛、陽虛與血虛；那么見到一個(gè)人面色白，到底是哪個(gè)證？其實(shí)要看他兼有什么表現(xiàn)，如果有怕冷的感覺，那么主的就是寒證。 當(dāng)然，這個(gè)寒證還得分實(shí)寒還是虛寒，實(shí)寒證一般是臨時(shí)性的比較短暫；虛寒證一般是習(xí)慣性，時(shí)間比較久。 如果面色白兼有神疲乏力、少氣懶言，而寒熱方面不分明，那么你才可以判斷他是氣虛證。 而如果一個(gè)人除了面色蒼白，口唇淡白，舌淡白，指甲淡白，那么就指向血虛居多，當(dāng)然如果加上頭暈眼花、婦女月經(jīng)量少、色淡，那么血虛的診斷就更肯定了。 所以，面色白只是提供了診斷的某些可能性，你要做出精確判斷，還得四診合參。 4.問診 不少人看不起問診，認(rèn)為它不能像脈診一樣顯本事。 其實(shí)問診在四診中占有重要地位，問診中獲取的病情資料可以做到比較全面，甚至可以做到精細(xì)。 比如患者的自覺癥狀、疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及診治經(jīng)過、既往病史、家族史等，只有通過問診才能獲得，其他三診都不容易取代。 問診之得，重在會問。不會問的人，東一榔頭西一棒，不知所謂；會問的人，可以根據(jù)自己圓通無礙的中醫(yī)理論步步進(jìn)迫，終獲所得。 比如眩暈一癥，一些醫(yī)生一見即上川芎、天麻，這兩味藥在不少醫(yī)生眼中就是止「眩暈」的藥，走的是套路。 但真有不論其「證」就能止暈的藥嗎？ 我們復(fù)習(xí)一下之前講過的幾種最常見的「眩暈」可能機(jī)制： 頭暈眼花或眼黑，多為血虛，或脾虛清氣不升； 眩暈而頭脹痛，多為肝火上炎、肝陽上亢或肝郁化火； 眩暈而腦空，多為腎精虛； 頭暈而昏沉，非痰即濕； 暈而有旋轉(zhuǎn)感，或遇風(fēng)加劇者，則為頭風(fēng)。 我們再看天麻與川芎的功效： 天麻于眩暈之效主要是平抑肝陽與息風(fēng)，李時(shí)珍雖力主它有補(bǔ)益作用，但現(xiàn)代藥書多不以為然。 因此肝陽上亢與頭風(fēng)為其主要適應(yīng)癥，其余的眩暈用天麻似乎意義不大，至少它不是最佳選擇。 川芎于眩暈之效當(dāng)是活血、祛風(fēng)及上行頭部，因此氣血虛、腎精虛、痰濕或頭風(fēng)眩暈者均可為其適應(yīng)癥；而肝火上炎或肝陽上亢則當(dāng)慎用；對頭風(fēng)中的遇風(fēng)加劇者或有效，但以天旋地轉(zhuǎn)為主者，則非最佳選擇。 這例證明，即便是單個(gè)癥狀，只要往下掏細(xì)節(jié)，一樣可知道它的原因、部位、性質(zhì)以及邪正關(guān)系而與「證」的意義相近了。 所以，問診的關(guān)鍵就是是否會問，或根據(jù)原始癥狀能衍生出多少個(gè)問。 問診應(yīng)該怎么問？ ①先問主癥及時(shí)間 即患者目前最難受或最想解決的問題，如上文的發(fā)熱、眩暈。然后是此癥的持續(xù)時(shí)間，時(shí)間短者，實(shí)證居多；時(shí)間長者，虛證居多。 ②圍繞主癥問細(xì)節(jié) 如上例「眩暈」，假如訴說眩暈而眼黑，就往血虛或脾虛清氣不升的方向問（前提是對這兩個(gè)證的表現(xiàn)及常見兼夾比較熟）。 ③問既往病史及家族史 如果覺得這個(gè)病跟遺傳可能有關(guān)，比如年青性高血壓，就問問家族史，看看家里人有沒有高血壓病史，或者是年輕的時(shí)候就有高血壓病。如果覺得這個(gè)病可能跟既往史有關(guān)，比如久咳不愈，就要問問既往有沒有慢性肺系統(tǒng)疾病史。 ④按十問歌順序來問，以撿遺漏 十問歌也可用于患者主訴不清時(shí)來問。如主訴為：渾身不舒服，但又不能明確表達(dá)出一個(gè)主訴。 十問歌教材一般用張景岳版的，但個(gè)人認(rèn)為衛(wèi)生部中醫(yī)司新編十問歌更適于當(dāng)下： 問診首當(dāng)問一般，一般問清問有關(guān)。 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。 五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。 九問舊病十問因，再將診療經(jīng)過參。 個(gè)人家族當(dāng)問遍，婦女經(jīng)帶病胎產(chǎn)。 小兒傳染接種史，痧痘驚疳嗜食偏。 5.脈診 這是最難把握的內(nèi)容。書本的脈診內(nèi)容是基本知識，即便是基本，初學(xué)者也易有「心中了了，指下難明」之感，更不用說經(jīng)常連「心中了了」也未做到。一到臨證，就更是各師各法，五花八門。 各家脈法各有千秋，也各有長短。這個(gè)領(lǐng)域水太深，誰也難以言盡或言全。 |
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