標(biāo)新立異、別具一格——慢性腎炎的論治

病案一：任某，男，17歲；學(xué)生，住新城子區(qū)。

既往史：于1974年8月無明顯誘因雙眼瞼浮腫，逐漸波及頭面部浮腫。日漸加重，去醫(yī)院檢查，診斷：腎炎。曾用青霉素、強(qiáng)的松治療好轉(zhuǎn)出院。

現(xiàn)病史：10月16日，腎炎復(fù)發(fā)入院。檢尿：蛋白(++++)、白細(xì)胞2-6個/高倍視野、紅細(xì)胞2-3個/高倍視野、血膽固醇10.14mmol/L、血漿蛋白總量49g/L、血壓148/00mmHg。尿少、浮腫。診斷：腎病綜合征。

轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。1974年10月20日初診，檢查：全身高度浮腫，按之凹陷不起，面部浮腫明顯，兩腮腫大異常，觸之顫動，頭昏頭重，腹脹便稀，食少納減，疲倦少神，尿少色混濁，畏寒肢涼，腰酸腿沉，面色淡黃不澤，舌質(zhì)絳干少苔，脈沉細(xì)而緩。血壓150/100mmHg。診為水腫（腎病綜合征）。

證析：2月余尿少浮腫加重，病屬脾腎兩虛證。脾虛不能運(yùn)化，不能升清泄?jié)?，故腹脹便?。荒I虛氣化不行，水濕不利，導(dǎo)致尿少浮腫；濕郁化濁則尿色混濁、腰酸足重；濁陰上逆則頭昏頭脹；濕濁阻胃故食減納呆；脾虛不能統(tǒng)攝，腎虛不能封藏，則精脂下流（蛋白尿）；病深陽氣日虛、形寒肢涼。病屬正虛邪實。

診為：水腫。治法：健脾益氣、溫腎化濕。采取九龍湯加減。

處方：枸杞15g、當(dāng)歸15g、金櫻子15g、蓮肉25g、芡實15g、五味子7.5g、茯苓25g、白術(shù)25g、甘草10g、山楂炭25g、黃芪50g、益母草25g。

方義：歸、杞養(yǎng)血益陰；苓、術(shù)、草助脾燥濕以制腎水；金櫻、蓮肉、芡實澀以固精；五味子攝斂益氣；山楂炭健胃消食；益母草利水降壓；黃芪補(bǔ)氣扶正。使脾氣振、腎氣復(fù)、水濕化、浮腫消。

11月1日復(fù)診，服藥8劑，全身癥狀改善，頭脹減輕，血壓130/90mmHg,尿量較以前略增，700-800ml/d，但尿混濁，不欲食，仍有腹脹腹水，下肢浮腫壓痕(+)，舌苔薄、脈沉滑。證系寒濕內(nèi)聚，濁陰不消。仍守前方加細(xì)辛5g溫散寒水、萆薢25g分化濕濁、水紅花子35g利尿祛水。

11月16日三診，服藥第二天，腸鳴，腹瀉水樣便5-7次，次日水瀉即止。尿液通暢增多，浮腫基本消退，腹脹腹水大減，已能安臥，排尿通利，2000-2500ml/d。食欲漸進(jìn)，大便正常，血壓穩(wěn)定(124/80mmHg)。尿檢：尿蛋白(++)，紅細(xì)胞2-4個/高倍視野，白細(xì)胞1-2個/高倍視野，顆粒管型消失。證析：尿暢腫消，病久真陰耗損，正氣未夏，腎關(guān)不固，精微下注，故仍有蛋白尿。法當(dāng)扶正益氣、填補(bǔ)真陰，以復(fù)腎功。取九龍湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁。處方：黃芪50g、黨參25g、當(dāng)歸l5g、枸杞15g、首烏15g、杜仲25g、懷牛膝25g、狗脊15g、金櫻子15g、蓮肉20g、五味子7.5g,茯苓15g、山楂炭15g、砂仁10g。方義：參、芪、歸益氣扶正、補(bǔ)血養(yǎng)營；枸杞、首烏養(yǎng)陰填精；杜仲、牛膝、狗脊補(bǔ)肝益腎強(qiáng)筋骨；金櫻、蓮肉、五味固腎斂陰澀精；茯苓滲濕利水；山楂、砂仁助脾和胃，以復(fù)化源，促進(jìn)腎功的恢復(fù)。

12月7日四診，服用12劑，浮腫完全消退，二便正常，食欲增進(jìn)，體力漸復(fù)，已下床活動，血壓正常，多次查尿蛋白微量或極少，顆粒管型不見，效不更方，仍宗前方繼服。

1975年2月10日五診，上方服用18劑，癥狀完全消失，多次查尿無陽性改變，膽固醇4.16mmol/L，血漿總蛋白64g/L，白蛋白38g/L，球蛋白26g/L，血壓正常，體力增強(qiáng)，脈象和緩。歷時5個月中藥治療，于1975年2月11日痊愈出院。家屬擔(dān)心，恐病復(fù)發(fā)，遂擬補(bǔ)益肝腎之丸劑，仍遵九龍湯化裁，制蜜丸，每日2-3次口服。使肝腎得補(bǔ)，精血受益，陰得補(bǔ)而攝氣，真元充盈，促進(jìn)陽蒸陰化，填精固本，鞏固療效，以收全功。出院后2年追訪，均已恢復(fù)正常。參加體育活動及農(nóng)村一般勞動，定期復(fù)查尿檢，均未見異常。

病案二：王某，男，46歲，工程師，煤礦設(shè)計院工作。

現(xiàn)病史：于1975年7月，因工作在陰雨天臥濕地作業(yè)，感覺身體不適，去醫(yī)院檢查，尿明顯改變，色渾有沫，尿蛋白(++)(++++)、紅細(xì)胞10-15個/高倍視野、顆粒管型屢見2-7個/高倍視野，膽固醇增高，血壓基本正常。經(jīng)治療始終未見好轉(zhuǎn)，休息1年，遂來診。

1976年6月4日初診，癥見；面部虛浮，神疲乏力，舌絳暗，舌體胖潤少苔，脈沉細(xì)而援，下肢酸重，指壓痕不明顯，腰痛，大便溏，形寒怕冷。化驗：尿蛋白(++++)、紅細(xì)胞10-20個/高倍視野、白細(xì)胞3-5個/高倍視野、顆粒管型1-2個/高倍視野、膽固醇7.28mmol/L、血壓120/80mmHg。此證素有腎炎史，今夏感濕邪而誘發(fā)，濕為陰邪，傷脾腎之陽。脾虛運(yùn)化無力，氣血化源不足，故神疲乏力，面色少華，面部眼瞼浮腫；腎虛陽衰，陰勝于內(nèi)，則腰痛足重；陽虛不能溫煦肢體則畏寒怕冷；日久病深，正氣未復(fù)，衛(wèi)外不固，則易感復(fù)發(fā)；脾腎兩虛，精微不化，封藏?zé)o力，故精脂下注（蛋白尿）。

診為：虛損（慢性腎炎），法當(dāng)益氣扶正、養(yǎng)陰固精。取九龍湯加減。

處方：黃芪50g、當(dāng)歸15g、茯苓25g、蓮肉25g、芡實20g、白術(shù)25g、仙靈脾15g、五味子10g、甘草10g、狗脊25g、懷牛膝25g、萆薢25g、大棗10枚。

8月4日復(fù)診，服藥20劑，癥狀改善，大便已成形，下肢指壓痕不明顯，但眼瞼晨起微浮腫，化驗：尿蛋白(++)，顆粒管型無，紅、白血球不明顯，血壓正常，下肢感覺發(fā)沉，脈沉細(xì)無力。照前方加防己20g蒼術(shù)10g。

10月20日二診，服藥18劑，癥狀消失，精神尚佳，體力恢復(fù)，血壓正常。理化檢查：血膽固醇5.2mmol/L，尿蛋白微量或極少，紅細(xì)胞、顆粒管型未見。形寒怕冷改善，恢復(fù)輕體力工作，經(jīng)隨訪已正常上班，未再復(fù)發(fā)。

病案三：牛某，男，12歲，學(xué)生，黎明廠職工家屬。

既往史：過敏體質(zhì)，曾患蕁麻疹，反復(fù)發(fā)作。1976年9月因食蝦片后關(guān)節(jié)疼痛，兩下肢出現(xiàn)大小不等之對稱出血性紫色瘀斑，壓之不褪色，不發(fā)燒，經(jīng)門診治療無效。

現(xiàn)病史：于1976年10月18日入院，經(jīng)治皮下瘀斑基本消退，但化驗?zāi)驘o明顯改變，蛋白尿(+)-(++)、紅細(xì)胞15-25個/高倍視野、顆粒管型1-2個/高倍視野（偶見8-10個/高倍視野），長期不恢復(fù)。住院4個月，不愈而出院，診斷：過敏性紫癜、腎炎。遂來中醫(yī)治療。

1977年7月9日初診，癥見：舌質(zhì)紅少津、無苔，口唇紅潤焦裂，面色紅潤，脈細(xì)數(shù)，口思涼飲，手足心熱，不發(fā)燒，腰不痛，其他癥狀不明顯。化驗：尿蛋白(+)、紅細(xì)胞15-20個/高倍視野、顆粒管型2-3個/高倍視野，透明管型偶見，血壓正常。

證析：病始于出血發(fā)斑，遷延日久，營陰耗損，肝腎之陰已虧，虛熱內(nèi)盛，故表現(xiàn)為面色潮紅、心煩思涼、舌紅少津，一派陰虛內(nèi)熱證。虛熱久戀，耗津損液，陰津不能上承則口唇焦裂；熱侵陰經(jīng)血絡(luò)，血不安經(jīng)，腎不固密，營血內(nèi)溢則尿見紅細(xì)胞明顯。

診為：慢性腎炎、紫癜性腎炎。治當(dāng)滋養(yǎng)肝腎、清營涼血，取九龍湯合犀角地黃湯化裁。

處方：枸杞15g、當(dāng)歸10g、黃柏10g、旱蓮草15g、知母10g、丹皮10g、茜草10g、白芍15g、金櫻子10g、蓮肉15g、五味子7.5g、木通7.5g、甘草10g、蟬蛻15g。

方義：歸、杞滋補(bǔ)肝腎；旱蓮、知、柏清腎火、養(yǎng)腎陰；生地、赤芍、丹皮、茜草清營涼血；金櫻子、蓮肉、五味子攝陰斂營、益腎固精；木通、甘草泄心火、利小便，使陰復(fù)熱清，營血內(nèi)溢可安，腎氣固而精藏；蟬蛻疏散風(fēng)熱。

8月31日復(fù)診，服藥12劑，舌十質(zhì)紅改善，津回口潤，尿化驗明顯好轉(zhuǎn)，紅細(xì)胞2-3個/高倍視野，顆粒管型不見，但尿蛋白仍(+)，其他癥狀不明顯。宗守前方減木通，加狗脊10g、澤瀉10g，繼服。

9月30日三診，共進(jìn)中藥12劑，諸癥明顯改善。化驗?zāi)颍杭t細(xì)胞1-2個/高倍視野。蛋白微量，二便正常。治當(dāng)養(yǎng)陰固精，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，以防復(fù)發(fā)。仍宗前方增減。處方：當(dāng)歸15g、枸杞15g、石斛15g、金櫻子10g、蓮肉15g、菟絲子10g、五味子7.5g、狗脊15g、黃柏10g、旱蓮草15g、丹皮10g、蟬蛻15g。

10月20日四診，每周復(fù)查驗?zāi)?，基本正常，并無反復(fù)，癥狀穩(wěn)定，僅蛋白尿偶見微量，紅細(xì)胞時見l-2個/高倍視野，顆粒管型、透明管型基本不見。經(jīng)治3個月痊愈，屢次復(fù)查尿均正常，精神如常，體力恢復(fù)．休學(xué)1年多，已上學(xué)。經(jīng)隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

（本文選自《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書·查玉明卷》中國中醫(yī)藥2001版p48-61）