患者：男性，36歲，因「反復發(fā)熱50天，咳嗽、咯痰1周」于2019年3月27日入住華西醫(yī)院感染科。

患者于50天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未測，伴畏寒、寒戰(zhàn)，口服藥物后好轉（具體不祥），但癥狀間斷反復，最高體溫39℃，無頭昏、頭痛、咽痛、咳嗽、心累、氣促、尿頻、尿痛等，曾使用「小柴胡、頭孢」等治療，但癥狀仍反復且發(fā)熱無明顯規(guī)律，1周前出現(xiàn)咳嗽、咯痰，白色泡沫痰，于外院住院治療1天，具體檢查結果及用藥不詳，為進一步診療，門診以「發(fā)熱待診」收入感染科。

患病以來，體重下降約3kg。既往史：一般情況良好，否認肝炎、結核及其他傳染病史，否認手術史。

T：36.4℃，P102次/分布，R20次/分，BP80/56mmHg。神志清楚，急性病容，心界不大，心律齊，二尖瓣區(qū)可聞及雜音，雙肺未聞及雜音。

本院2019-2-28 甲乙型流感抗原檢測陰性，免疫全套、ANCA、TORCH試驗IgM抗體、CMV-DNA、EB-DNA陰性。外院2019-3-26胸部CT：1.右肺上葉前段小結節(jié)，考慮炎性結節(jié)。2.雙肺下葉少許慢性炎性灶。3.心包中量積液。

2019-3-27心臟彩超：二尖瓣前葉稍強回聲團，考慮贅生物（請結合臨床，建議治療后復查），左房增大，左室收縮功能測值正常，舒張功能正常，心包積液（少量）。

初步診斷：發(fā)熱待查：感染性心內膜炎可能性大。

入院后患者最高體溫40℃，先后給予左氧氟沙星，哌拉西林他唑巴坦，頭孢曲松聯(lián)合萬古霉素聯(lián)合抗感染，奧司他韋抗病毒治療。經治療后，患者發(fā)熱癥狀明顯好轉，于4.7日轉入心臟行主動脈瓣及二尖瓣機械置換術+心臟表面臨時起搏導線安置術，術后繼續(xù)抗感染治療。

2019-3-30心臟彩超：心瓣膜病，二尖瓣脫垂、穿孔繼發(fā)反流（中度），左室收縮功能測值正常，心包積液少量。增強CT：雙肺感染，心包積液，雙側胸腔少量積液。

呼吸道13項病毒檢測：乙型流感病毒陽性，生化白蛋白21.5g/L，HIV抗原抗體復合檢測、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、乙肝表面抗原、G試驗、GM試驗、TB-IGRA陰性。

白細胞數(shù)（參考范圍3.5-9.5×10^9/L）、中性粒細胞數(shù)（參考范圍1.8-6.3×10^9/L）、C-反應蛋白（參考范圍<5mg/L）、PCT（參考范圍<0.046ng/mL）、白介素（參考范圍0～7pg/mL）變化趨勢如下圖：

【圖一】白細胞和中性粒細胞數(shù)變化

【圖二】CRP和白介素-6變化

【圖三】PCT變化

2019-3-27行血培養(yǎng)，于18：42和23：40分別各采集 2 套外周血送培養(yǎng)，共4套血培養(yǎng)送檢，4套血培養(yǎng)的需氧瓶分別于放入培養(yǎng)箱后22小時32分、1天9小時25分、19小時38分、20小時8分報陽，厭氧瓶均陰性，涂片染色可見革蘭陰性球桿菌，轉種血平板，35℃，5%CO2培養(yǎng)，24h后血平板上可見1～2mm、淡黃色、圓形、半透明、光滑、反光、邊緣整齊、黏稠小菌落,經培養(yǎng)質譜鑒定后為長奈瑟氏球菌屬某些種，分值1.915，氧化酶 陽性，觸酶陰性，按一般陰性桿菌上VITEK2-Compact GN卡鑒定為殺蛙氣單胞菌，鑒定可信度95%。經16S rRNA 序列分析法測定為長奈瑟氏球菌硝酸鹽還原亞種（Neisseria elongate subsp.nitroreducens strain），測序結果如下：GGTTAGGTAGTCGTATAGCGTGATCCTGGGTCAGGAGGGCGTAACAAGGTAGCCCGTAATGCCGTGAGAGTGGCGAACGGGTGAGTAATATATTGGAACGTACCGGGTAATGGGGGATAACCAATCGAAAGATTGGCTAATACCGCATACGCTCTGAGGAGGAAAGCAGGGGACCTTCGGGCCTTGCGTTATTCGAGCGGCCAATATCTGATTAGCTAGTTGGTGGGGTAAAGGCCTACCAAGGCGACGATCAGTAGCGGGTCTGAGAGGATGATCCGCCACACTGGGACTGAGACACGGCCCAGACTCCTACGGGAGGCAGCAGTGGGGAATTTTGGACAATGGGCGCAAGCCTGATCCAGCCATGCCGCGTGTCTGAAGAAGGCCTTCGGGTTGTAAAGGACTTTTGTTAGGGAAGAAAAAGGAGCGGTTAATACCCGTTTCTGTTGACGGTACCTAAAGAATAAGCACCGGCTAACTACGTGCCAGCAGCCGCGGTAATACGTAGGGTGCGAGCGTTAATCGGAATTACTGGGCGTAAAGCGAGCGCAGACGGTTACTTAAGCAGGATGTGAAATCCCCGGGCTCAACCTGGGAACTGCGTTCTGAACTGGGTAGCTAGAGTATGTCAGAGGGGGGTAGAATTCCACGTGTAGCAGTGAAATGCGTAGAGATGTGGAGGAATACCGATGGCGAAGGCAGCCCCCTGGGATAATACTGACGTTCATGCTCGAAAGCGTGGGTAGCAAACAGGATTAGATACCCTGGTAGTCCACGCCCTAAACGATGTCGATTAGCTGTTGGGCAGCTTGACTGCTTTAGTAGCGTAGCTAACGCGTGAAATCGACCGCCTGGGGAGTACGGGTCGCAAGATTAAAAACTCAAAGGAAATTT。藥敏結果采用K-B法，參照腦膜炎奈瑟球菌判斷標準，對美羅培蘭、復方新諾明、頭孢曲松、氯霉素敏感。2019-3-29送檢的2套血培養(yǎng)均未報陽。痰培養(yǎng)（標本不合格）、痰真菌培養(yǎng)、痰查抗酸桿菌未見異常。

【圖四】血培養(yǎng)直接涂片鏡下×1000

【圖五】血平板菌落形態(tài)

【圖六】純培養(yǎng)革蘭染色×1000

感染性心內膜炎是由病原菌感染心臟內膜表面引起的，血培養(yǎng)陽性是確診感染性心內膜炎的重要依據(jù)，能為臨床用藥提供依據(jù)。

文獻表明，細菌性心內膜炎主要致病菌是草綠色鏈球菌，其次是金黃色葡萄球菌，同時有少量的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，除此之外，一些少見的細菌，包括HACEK群細菌、沙門菌、纖毛菌屬、真菌等都可以引起感染性心內膜炎，較多的感染性心內膜炎有先天性心臟病、風濕性心臟病等心臟基礎疾病或心臟介入等病史。

本病例中，患者病程長，心臟超聲提示心臟贅生物，考慮感染性心內膜炎，經血培養(yǎng)后確診，但該病例培養(yǎng)細菌為長奈瑟氏球菌，四瓶血培養(yǎng)均為此菌，可除外污染，長奈瑟菌所致感染的病例國內報道甚少，目前國內只有兩例，未有該菌引起其他疾病的報道。國外作為個案報告也較少。

長奈瑟氏球菌（Neisseria elongata）屬于奈瑟菌屬，從人體分離的大多數(shù)奈瑟菌被認為是健康者口咽部和鼻咽部黏膜共生定居的細菌，長奈瑟氏球菌同樣也是口咽部的正常菌群。但在少數(shù)情況下可引起敗血癥、骨髓炎和感染性心內膜炎。1969年Bovre和Holten1首次對該菌進行了描述，直到1983年Simor和Salit才報道了該菌的潛在致病性，主要見于牙科手術后及介入性心血管操作后。

長奈瑟氏球菌有三種亞型，分別為硝酸鹽還原亞種，長亞種、解糖亞種，硝酸鹽還原亞種為主要的致病亞種。該菌為專性需氧菌，在巧克力平板上為灰棕色，光滑，半透明，直徑1～2mm，干燥，像黏土一樣黏稠。

奈瑟氏球菌種大多革蘭染色為革蘭染色雙球菌，氧化酶陽性，觸酶陽性，而長奈瑟氏球菌為革蘭陰性球桿菌，氧化酶陽性，觸酶弱陽性或陰性，易與金氏桿菌相混淆，該菌氧化酶陽性，觸媒陰性，文獻資料顯示可通過生化反應鑒別，金氏桿菌分解葡萄糖產酸，硝酸鹽產氣（+），而長奈瑟菌不分解葡萄糖產酸（解糖亞種除外），硝酸鹽產氣（-）。我國之前報告的兩例分離菌株按一般的革蘭陰性桿菌在 VITEK-2Compac用GN鑒定卡，結果錯誤鑒定為解脲寡源桿菌（鑒定可信度 97%）和殺蛙氣單胞菌（鑒定可信度 98%）；其中一例用苛養(yǎng)菌鑒定卡鑒定為為長奈瑟菌（鑒定可信度97%），一例用Bruker MS質譜鑒定為長奈瑟菌（分值1.901），最終兩例用16 SrRNA分子生物學方法測序結果為長奈瑟菌。

在該案例中，長奈瑟氏球菌雖然為人體口咽部的正常菌群，但是在口咽部以外的地方尤其是血液中分離到此菌，應該引起檢驗人員的重視，血培養(yǎng)規(guī)范的送檢至關重要，患者一天內共送檢4套血培養(yǎng)，需氧培養(yǎng)均為該菌，可除外污染，但目前一般醫(yī)院單套送檢，有可能會被當做污染菌處理，嚴重影響患者的診療。此外，該菌的鑒定比較困難，較多的醫(yī)院沒有時間飛行質譜，如果采用梅里埃的GN卡，可能會出錯。再次，檢驗科微生物室與臨床的溝通也很重要，當一些特殊的感染培養(yǎng)出少見的該部位致病菌時或者血培養(yǎng)中出現(xiàn)某些部位的正常菌群時，更應加與強臨床的溝通。