編譯 | 柴 彬 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 指導(dǎo) | 馬保新 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 
前言 不同的區(qū)域阻滯技術(shù)用來減輕全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛[1-2]，髂筋膜阻滯阻斷股外側(cè)皮神經(jīng)（Lateral femoral cutaneous nerve,LFCN），但已報(bào)道有10～37%失敗率[3-5],既往麻醉和疼痛醫(yī)生在腹股溝韌帶下方阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)，或外科醫(yī)生實(shí)施前路髖關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)損傷LFCN [6-7]。
在腹股溝韌帶下方，LFCN走行變異很大并發(fā)出分支（圖1），在腹股溝韌帶上方，LFCN在骨盆區(qū)域、髂筋膜下方有一個(gè)穩(wěn)定的走行分布[8]。
Hebbard等，描述了一種新的阻滯方式，在兩具患者尸體腹股溝韌帶上方注射局麻藥，以獲得LFCN走行區(qū)域阻滯[9]。
盡管腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯有很多的優(yōu)勢，但是對(duì)于平面內(nèi)技術(shù)來說，較長的進(jìn)針路徑和北美地區(qū)患者巨大的體型使得平面內(nèi)技術(shù)頗有挑戰(zhàn)性。
我們假設(shè)超聲引導(dǎo)平面外技術(shù)實(shí)施髂腹股溝韌帶上髂筋膜（Suprainguinal Fascia Iliaca,SIFI）阻滯操作更簡單，同時(shí)可以為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口皮區(qū)提供有效的鎮(zhèn)痛。 圖1▲ 股外側(cè)皮神經(jīng)解剖變異，Grant’s Dissector, 12 th ed. 圖2▲ 骨盆的肌肉和神經(jīng)的示意圖
放大的插圖顯示了超聲所見的組織層次，針尖務(wù)必正確定位阻滯層次。 I:髂??；IO:腹內(nèi)斜??；TA:腹橫??；ASIS：髂前上棘。
方法
1.患者取仰臥位，先觸診定位患側(cè)髂前上棘。
2.采用M-Turbo便攜式彩色二維超聲儀(美國索諾聲公司，探頭頻率6～13 MHz)，將線陣探頭放置在腹股溝韌帶上，短軸掃描識(shí)別股動(dòng)脈，然后探頭向外側(cè)橫向移動(dòng)以識(shí)別縫匠肌。
3.將縫匠肌放在屏幕的中央，向頭側(cè)追蹤，當(dāng)探頭移動(dòng)到髂前上棘時(shí)，縫匠肌消失，即縫匠肌起始于髂前上棘。
4.髂前上棘下低回聲陰影很容易識(shí)別，陰影內(nèi)側(cè)是髂肌，一旦確定了髂前上棘和髂肌，超聲探頭內(nèi)側(cè)端旋轉(zhuǎn)朝向患者肚臍，此為超聲探頭最終的位置(圖2)。
超聲下解剖結(jié)構(gòu)從淺到深依次為：皮下脂肪、腹外斜?。ㄓ袝r(shí)候是腱膜）、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰大肌，髂筋膜就覆蓋在髂肌之上。
5.采用平面內(nèi)技術(shù)從患者髂棘側(cè)進(jìn)針（稍微旋轉(zhuǎn)探頭，避開髂前上棘骨性結(jié)構(gòu)，留出進(jìn)針位置，以利于進(jìn)針，此時(shí)超聲圖像可能稍微有變化，這是我們的改良進(jìn)針方式；亦可以參考經(jīng)典的髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯的進(jìn)針方式，平面內(nèi)進(jìn)針，由肚臍指向髂前上棘）；
或采用平面外技術(shù)，從探頭下方或上方（個(gè)人操作習(xí)慣，左利手和右利手有差別）進(jìn)針，刺破髂筋膜，當(dāng)針尖位于髂筋膜下時(shí)，給予2mL生理鹽水，以確定針尖位置是否正確。確認(rèn)針尖位置正確后，給予0.2%羅哌卡因30ml。
6.注射完畢后探頭向內(nèi)側(cè)股神經(jīng)方向橫向移動(dòng)，在此位置，局麻藥向內(nèi)側(cè)和尾端擴(kuò)散是很容易識(shí)別的。
電子病歷記錄疼痛（VAS）評(píng)分和阿片類藥物消耗量，對(duì)1, 4, 8、12、24h的數(shù)值進(jìn)行分析。 圖3▲ 超聲探頭的位置與成像
超聲探頭的最終位置，外側(cè)端置于髂前上棘（ASIS）、內(nèi)側(cè)端旋轉(zhuǎn)至肚臍。平面外技術(shù)阻滯針從探頭中間進(jìn)針。 圖 (B)▲ 注射前識(shí)別髂前上棘（ASIS）、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、髂肌的超聲圖像 圖 (C)▲ 注射后顯示局麻藥積聚在髂筋膜下
IO = internal oblique muscle = 腹內(nèi)斜?。?/font> TA = transverse abdominus muscle = 腹橫??； IM = iliacus muscle = 髂肌； FI = fascia iliaca = 髂筋膜； ASIS = anterior superior iliac spine = 髂前上棘; * = local anesthetic = 局麻藥. 這三幅圖分別為注藥前、注藥后、注藥后探頭向尾側(cè)、內(nèi)側(cè)移動(dòng)掃查識(shí)別股神經(jīng)的圖像
探頭上方平面外進(jìn)針入路 圖7▲ 超聲探頭的放置位置和超聲圖像及對(duì)應(yīng)的示意圖 （圖片來源：ultrasound guided regional anesthesia 2nd edition）
Cephalad：頭側(cè)；Caudad：尾側(cè) Anterior Superior ILiac Spine = ASIS: 髂前上棘 Inguinal crease(covered by hand): 腹股溝韌帶（被手遮蓋） Thigh：大腿；Knee：膝蓋 Internal oblique：腹內(nèi)斜肌 Iliacus：髂肌 Transversus abdominis：腹橫肌 Psoas major：腰大肌 Fascia iliaca：髂筋膜 ILium：髂骨；Lateral：外側(cè)；Medial：內(nèi)側(cè) 圖8▲ 注藥前和注藥后的超聲圖像及相對(duì)應(yīng)的示意圖 （圖片來源：ultrasound guided regional anesthesia 2nd edition） 結(jié)果
9例患者都成功實(shí)施腹股溝韌帶上髂筋膜（SIFI）阻滯，其中6例被納入術(shù)后鎮(zhèn)痛分析研究，3例患者因既往慢性疼痛原因而被排除。
股外側(cè)皮神經(jīng)（LFCN）感覺阻滯范圍更大：從股骨大轉(zhuǎn)子到膝關(guān)節(jié)上外側(cè)。另外，股前皮神經(jīng)雖被阻滯，但股四頭肌肌力無明顯喪失。
阻滯后的12h內(nèi)平均疼痛評(píng)分為4.64（標(biāo)尺為10）。
平均阿片類藥物消耗（靜脈嗎啡當(dāng)量）在術(shù)后1、4、8、12、24h分別為4.79mg、3.11mg、4.38mg、7.36mg和19.72mg（表1）。
尸體解剖顯示注射至髂筋膜深部后藥液浸染到達(dá)股神經(jīng)（下圖ABCD）
圖示： 在腹橫肌和髂肌平面注射30ml亞甲藍(lán)染料后的尸體解剖（A和B）
染料在筋膜間隙擴(kuò)散，股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)均被染色（C和D）
染料覆蓋股外側(cè)皮神經(jīng)及向內(nèi)側(cè)、尾端擴(kuò)散到達(dá)股神經(jīng)（股神經(jīng)被染色）
* - fascia iliaca：* -髂筋膜；arrowhead - femoral nerve：箭頭-股神經(jīng)
討論
腹股溝韌帶上髂筋膜（SIFI）阻滯似乎是一種可行的替代傳統(tǒng)的髂筋膜阻滯或股神經(jīng)阻滯的技術(shù)，后二者均用于全髖關(guān)節(jié)置換（THA）術(shù)后鎮(zhèn)痛。
在這一系列病例中，腹股溝韌帶上髂筋膜（SIFI）阻滯100%成功地阻斷股外側(cè)皮神經(jīng)（LFCN）和股神經(jīng)。
術(shù)后阿片類藥物消耗量在阻滯持續(xù)期間用量減少，阻滯消失后阿片類藥物消耗量增加。腹股溝韌帶上髂筋膜（SIFI）阻滯可以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物消耗，從而加速患者術(shù)后康復(fù)。
這是腹股溝韌帶上髂筋膜（SIFI）阻滯全新的入路應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換（THA）術(shù)后鎮(zhèn)痛的首次病例報(bào)告。目前正在進(jìn)行前瞻性的療效研究。
原文鏈接： https://anesthesiology./wp-content/uploads/2013/08/ASRA-Poster-WMBweb.pdf
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