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一文掌握腹水的診療要點(diǎn)~ 腹水是指某些疾病所引起的腹膜內(nèi)病理性液體積聚，正常人腹腔內(nèi)有少量游離液體，一般不超過200ml，這些腹腔內(nèi)的液體正常情況下處于進(jìn)出的動(dòng)態(tài)平衡中，如因種種緣由導(dǎo)致這種平衡失調(diào)，腹腔內(nèi)液體積聚過多，便形成了腹水。 少量腹水不一定會(huì)有明顯的癥狀，一般來說，腹水多達(dá)1500ml以上才會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀。癥狀出現(xiàn)的早晚、輕重與個(gè)體差異有關(guān)。腹水可突然發(fā)生，也可在數(shù)月中隱匿發(fā)生，腹脹是患者的主要癥狀。 一些患者在感覺到原來的衣服、褲子偏緊偏小后才注意到腹水的發(fā)生?；颊吣蛄繙p少，少部分可出現(xiàn)下肢尤其是足背水腫。隨著腹水量的增加，腹部膨隆明顯，患者可出現(xiàn)氣急等癥狀。 腹水的體格檢查有什么特點(diǎn)？ 腹部膨隆和叩診移動(dòng)性濁音陽性是腹水的主要體檢所見，但需要與巨大的卵巢囊腫、妊娠子宮和滯留尿液而脹大的膀胱相鑒別。 當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。如果腹水量少，仰臥位體檢未能查出時(shí),可讓患者取肘膝位，使臍部處于最低位，此時(shí)臍部叩診呈濁音，則提示有腹水可能，用此種方法可查出少至150ml的腹水。 腹水總蛋白含量 在腹水診斷中的地位如何？ 肝硬化腹水中的總蛋白量取決于血清總蛋白量及門脈壓力。有門脈高壓的肝細(xì)胞癌和廣泛轉(zhuǎn)移性肝癌患者腹水內(nèi)總蛋白含量常<25g/L，而心源性腹水常>25g/L。 滲出液的定義是腹水與血清總蛋白濃度比值>0.5，腹水乳酸脫氫酶(LDH)>140U/L，腹水/血清LDH>0.6；這3項(xiàng)指標(biāo)中僅滿足其中1項(xiàng)或都不滿足者為漏出液，而滿足其中2~3項(xiàng)者為滲出液。 測定腹水內(nèi)總蛋白質(zhì)、葡萄糖和LDH，對鑒別自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，和腸穿孔引起腹水的繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎有價(jià)值。
腹水的特殊化驗(yàn)檢查有哪些？ (1)、細(xì)胞學(xué)檢查：是診斷腫瘤性腹水的重要依據(jù)，常需要反復(fù)多次于腹水中找腫瘤細(xì)胞。為了提高陽性率，送檢的腹水量需大于2500ml，待腹水中細(xì)胞自然沉降后離心，可富集細(xì)胞。 腹水細(xì)胞學(xué)檢査腹膜癌陽性率可達(dá)100%，而肝轉(zhuǎn)移癌、肝細(xì)胞癌、乳糜性腹水的細(xì)胞學(xué)檢查可為陰性。因此，腹水細(xì)胞陰性時(shí)并不能排除惡性腫瘤。 (2)、腹水細(xì)菌培養(yǎng)：對診斷腹水有較大價(jià)值。傳統(tǒng)的方法培養(yǎng)陽性率低(40%)，床邊血瓶接種培養(yǎng)法陽性率顯著提高(90%)。 自發(fā)性腹膜炎一般僅能培養(yǎng)出單種細(xì)菌，如培養(yǎng)出多種細(xì)菌，則要考慮繼發(fā)性腹膜炎。腹水中找結(jié)核菌對結(jié)核性腹膜炎有診斷價(jià)值，但陽性率較低。 (3)、酰苷酸脫氨酶(ADA)：ADA是嘌呤堿分解酶，其活性在T淋巴細(xì)胞中較強(qiáng)，ADA增高與T淋巴細(xì)胞對結(jié)核桿菌抗原的細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)。 ADA值增高對診斷結(jié)核性腹膜炎的診斷率達(dá)90%，ADA在其他病因所致的腹水中多不升高。 (4)、三酰甘油：在乳糜腹水的含量可達(dá)2g/L，一般可大于10g/L，乙醚試驗(yàn)陽性者為乳糜腹水，陰性者為乳糜樣腹水。 (5)、淀粉酶：胰性腹水淀粉酶濃度2000U/L可以診斷，其腹水-血清淀粉酶比值為6.0。 (6)、葡萄糖：葡萄糖相對分子量小，易進(jìn)人腹膜腔，所以腹水葡萄糖在沒有被白細(xì)胞和細(xì)菌消耗時(shí)，其含量近似于血糖濃度，腹水感染時(shí)腹水葡萄糖濃度降低。 (7)、LDH：因?yàn)長DH相對分子量較大，不易進(jìn)人腹膜腔，漏出液腹水和血清LDH之比為0.4。腹水感染或腫瘤性腹水，該比值增高，可大于1.0。 (8)、膽紅素：腹水呈褐色時(shí)要查膽紅素，腹水膽紅素水平超過血清含量時(shí)提示有腸道或膽道穿孔。 (9)、腹水革蘭染色：自發(fā)性腹膜炎時(shí)腹水革蘭染色檢出細(xì)菌的陽性率較低，可用于與繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的鑒別，后者腹水革蘭染色可檢出多種細(xì)菌。 腹水檢驗(yàn)不同原因所致腹水特點(diǎn) |
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