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      難治性心衰,滴定方案如何“顯神通”?

       空谷蟬音 2019-07-16

      本病例為老年難治性心衰病例,在規(guī)范治療后患者仍有反復(fù)心衰發(fā)作,將貝那普利改為沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療,患者癥狀顯著改善,病情好轉(zhuǎn)。

      點評專家

      徐驗教授

      中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院(深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院)心衰病區(qū)主任、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會動脈粥樣硬化專業(yè)委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會代謝性心血管疾病學(xué)組委員、中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會心血管急救分會理事、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心臟重癥專業(yè)委員會委員、廣東省醫(yī)學(xué)會心血管病分會心力衰竭學(xué)組副組長、廣東省轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)會心血管專業(yè)分會副主任委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)醫(yī)師分會委員、深圳市醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會理事。主要研究方向為心力衰竭、心肌病、心臟重癥、高血壓。

      ARNI,讓難治性心衰不再難治

      如果經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療后,嚴重的心力衰竭癥狀仍持續(xù)存在或進展,且患者需反復(fù)長期住院,即為難治性心衰,此部分患者的死亡率較高。既往對于此類患者,在控制液體潴留、合理應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑、靜脈應(yīng)用正性肌力或血管擴張藥物以外,心臟器械輔助治療和外科手術(shù)移植治療是僅余的選擇。

      諾欣妥(沙庫巴曲纈沙坦鈉片)作為首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI),是由沙庫巴曲和纈沙坦兩種成分以1:1摩爾比例結(jié)合而成的鹽復(fù)合物。前者進入體內(nèi)后代謝成活性腦啡肽酶抑制劑LBQ657,后者可阻斷血管緊張素Ⅱ受體。兩者優(yōu)勢互補,可顯著改善心衰癥狀,抑制心肌纖維化,逆轉(zhuǎn)心肌重塑。

      對于應(yīng)用現(xiàn)有心衰治療藥物效果不佳的患者,PARADIGM-HF研究和PIONEER-HF研究先后證實了ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片對心力衰竭的更優(yōu)治療作用,ARNI+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑成為了心衰治療的“新金三角”,也給難治性心力衰竭帶來了藥物治療的新希望。

      真實病例分享:

      老年難治性心衰,逐步ARNI滴定顯著提高生活質(zhì)量

      病例

      (本病例由長沙市第四醫(yī)院李利醫(yī)生提供)

      病例資料

      基本情況:

      患者,男性,81歲,因“反復(fù)胸悶、氣促10年余,加重1天”,于2018年6月19日入院。

      現(xiàn)病史:

      患者10年余前開始出現(xiàn)活動后胸悶、氣促,無明顯胸痛,每次持續(xù)數(shù)分鐘,休息后可緩解,當(dāng)時因癥狀不明顯未治療。2年前患者胸悶、氣促加重,稍活動即感呼吸困難,間斷雙下肢浮腫,多次在外院住院治療,診斷為“冠心病、心力衰竭”,治療效果欠佳(具體不詳)。2017年12月于外院行冠狀動脈造影未見明顯異常,考慮診斷為“擴張型心肌病、心力衰竭”,此后2次因癥狀加重于我院住院,經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)出院。出院后規(guī)律服藥,病情仍反復(fù)發(fā)作。1天前患者無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣促加重,不能平臥,有夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢浮腫,自服“呋塞米、螺內(nèi)酯、氯化鉀、單硝酸異山梨酯”,癥狀無好轉(zhuǎn),為進一步治療收住入院。

      既往史:

      有腔隙性腦梗死、腦萎縮、頸動脈硬化并斑塊形成病史,否認高血壓、糖尿病病史。

      家族史:

      父母早逝,否認高血壓、冠心病家族史。

      體格檢查:

      體溫36.5℃、脈搏107次/分、呼吸26次/分、血壓110/70 mmHg,神清,斜坡體位,呼吸急促,急性重病容,頸靜脈充盈,唇部中度發(fā)紺,雙肺呼吸音低、雙肺底可聞及少量濕羅音。心尖搏動位于左第6肋腋前線處,心臟各瓣膜區(qū)未捫及震顫,叩診心界向左下明顯擴大,心率107次/分,律齊,未聞及雜音及心包摩擦音。雙下肢不腫。其余體格檢查未見明顯異常。

      輔助檢查:

      • 實驗室檢查:腦鈉肽(BNP)1539.89 pg/ml,血氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)8496 pg/ml,肌鈣蛋白I 0.21 ng/ml,肌酐101 μmol/L,尿素氮6.7 mmol/L,尿酸573 umol/L,隨機血糖7.1 mmol/L。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血脂、電解質(zhì)正常。

      • 心電圖(ECG)竇性心動過速、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室早。


      圖1:心電圖檢查結(jié)果

      • 胸片:右側(cè)有少量胸腔積液,雙下肺有少量高密度影,考慮慢性支氣管疾患合并雙下肺炎癥,左心室增大,主動脈及冠狀動脈硬化。


      圖2:患者入院胸片檢查結(jié)果

      • 超聲心動圖:左房、左室大。左室壁運動節(jié)段性減弱,不協(xié)調(diào)。左室收縮功能減退(射血分數(shù)19%)。主動脈彈性減退,各瓣膜輕度反流。

      圖3:患者入院超聲心動圖檢查結(jié)果

      診斷與治療

      入院診斷:

      • 擴張性心肌病,心臟擴大,心律失常,心功能Ⅳ級;

      • 腔隙性腦梗死;

      • 腦萎縮;

      • 胸腔積液(少量);

      • 頸動脈粥樣硬化并斑塊形成。

      治療方案及經(jīng)過:

      ①初始治療方案:

      表1:初始治療方案

      ②調(diào)整治療方案:患者高齡,多次發(fā)作心衰住院,效果不佳,此次住院心臟彩超提示LV 70 mm,射血分數(shù)19%,提示心衰嚴重,使用常規(guī)抗心衰藥物效果欠佳。癥狀控制后停用貝那普利,第二天加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg,每日2次。

      ③逐步滴定方案:

      表2:ARNI滴定方案

      ④治療體會:該病例為81歲老年患者,以胸悶、氣促、活動能力下降為主要表現(xiàn)。既往無高血壓、冠心病病史,2017年行冠脈造影未見異常,但心臟彩超提示左心明顯擴大,射血分數(shù)明顯下降,BNP、NT-proBNP明顯升高,終末期心力衰竭診斷明確。使用常規(guī)抗心衰藥物,患者胸悶、氣促反復(fù)發(fā)作,在常規(guī)抗心衰藥物基礎(chǔ)上停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI),改用沙庫巴曲纈沙坦鈉片加強抗心衰,使得心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn),至今未再住院。美中不足的是患者血壓目前一直維持在較低水平,沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量難滴定到200 mg每日2次(靶劑量)。

      ★ 專家點評

      1. 診斷

      該病例患者為81歲老年男性,病程長,根據(jù)病史(進行性呼吸困難)、體格檢查(呼吸急促、斜臥位、頸靜脈充盈、雙肺濕啰音、心界擴大、雙下肢浮腫)、BNP和NT-proBNP明顯升高、心臟超聲示左心明顯擴大,射血分數(shù)明顯下降(19%),心力衰竭診斷成立,為射血分數(shù)降低的心力衰竭。病因排除高血壓、冠心?。ü诿}造影明確排除)、瓣膜病,考慮擴張型心肌病。

      2. 治療

      患者在住院期間選擇使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片替代ACEI,改善了癥狀,取得了良好的療效,這符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》的推薦:對于有癥狀的射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF)患者,如能耐受ACEI/ARB,推薦使用ARNI替代ACEI/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB),以進一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率(Ⅰ/B)。對于急性失代償性心衰(ADHF)住院后血流動力學(xué)穩(wěn)定的HFrEF患者, PIONEER-HF研究證實沙庫巴曲纈沙坦鈉片可以更快、更顯著地降低NT-proBNP水平,帶來更多的臨床獲益。

      患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定、達到“干體重”(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定)后應(yīng)給予β受體阻滯劑,從小劑量開始,逐漸滴定增量。若使用ARNI和β受體阻滯劑后仍有癥狀,可給予醛固酮受體拮抗劑。

      本病例除了優(yōu)化藥物治療外還需考慮器械治療?;颊邽閿U張型心肌病,竇性心律,心電圖呈完全性左束支阻滯圖形,QRS≥150 ms,經(jīng)過優(yōu)化的藥物治療3個月后射血分數(shù)依然≤35%,預(yù)期生存>1年,為心臟再同步化并植入心臟復(fù)律除顫器(CRT-D)的Ⅰ/A類適應(yīng)證。入院心電圖可見頻發(fā)室性早搏,應(yīng)完善動態(tài)心電圖檢查,對猝死風(fēng)險進行評估。

      3. 隨訪:

      該患者在出院后隨訪中逐漸滴定ARNI的用量直至達到最大耐受劑量,患者病情穩(wěn)定,與既往相比再住院率降低,心臟超聲示左室有所縮小,射血分數(shù)改善,說明治療有效。但需要注意的是,患者最終血壓一直在80/60 mmHg,對于老年、合并多種疾病患者而言,此血壓水平是否合適值得商榷。此外,在隨訪過程中除了監(jiān)測血壓,腎功能和血鉀也需要定期復(fù)查。

      患者在出院后隨訪過程中除了滴定ARNI,還需要滴定β受體阻滯劑,逐漸達到目標劑量或最大耐受劑量,使靜息心率降至60次/分左右。建議將酒石酸美托洛爾換為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更充分的琥珀酸美托洛爾。

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