作者：陳剛大夫

《血糖控制優(yōu)劣的幾個(gè)層次》是我自己覺(jué)得非常不錯(cuò)的文章。以至于還做了語(yǔ)音版的解讀，供糖友理解。

首先，我告訴糖友一定要制定一個(gè)“個(gè)體化”的控糖目標(biāo)，

在不發(fā)生低血糖的情況下，血糖盡量達(dá)到或接近正常（即餐前不低，餐后不高，餐后不高不能以餐前低血糖為代價(jià)。）

這是我對(duì)絕大多數(shù)糖友的共同建議。

為了這個(gè)達(dá)到這個(gè)血糖目標(biāo)，我曾做過(guò)一個(gè)“順序圖”，如下：

當(dāng)高血糖出現(xiàn)了，降糖是必然的。（高血糖危象是急癥，暫時(shí)不提。）

飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物，是降糖的“三大的法寶”。

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如果患者的初始血糖只是輕微升高，單純的飲食、運(yùn)動(dòng)管理或許就會(huì)非常良好。

如果血糖不是很高（糖化血紅蛋白小于9%），體型又肥胖的2型糖友，我們?cè)陲嬍?、運(yùn)動(dòng)干預(yù)的基礎(chǔ)上，可以使用一些對(duì)體重改善有幫助、同時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)又很少的藥物。比如二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑。于是，我又作了文章：《低血糖低風(fēng)險(xiǎn)治療策略下的糖友，如何制定血糖控制目標(biāo)和自我血糖監(jiān)測(cè)方案？》

對(duì)于上述兩種（緊靠飲食、運(yùn)動(dòng)管理和使用低血糖低風(fēng)險(xiǎn)的藥物），低血糖風(fēng)險(xiǎn)尤其是嚴(yán)重低血糖極其少見(jiàn)，所以，血糖控制就應(yīng)該“更好（達(dá)到正常）”一些。使用低血糖低風(fēng)險(xiǎn)的藥物，也可以在能夠耐受的前提下，適當(dāng)增加劑量，而不必像使用胰島素那樣，常常因?yàn)榈脱嵌拔肥治纺_”。

（知彼知己，百戰(zhàn)不殆）

當(dāng)糖友的血糖很高（糖化血紅蛋白大于9%），或者因?yàn)槠渌颍枰黾拥脱歉唢L(fēng)險(xiǎn)的降糖藥物，重視低血糖問(wèn)題就必須提到日程上來(lái)。

低血糖高風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥物，主要是胰島素和磺脲類促泌劑。

為了解決使用胰島素時(shí)血糖達(dá)標(biāo)與低血糖風(fēng)險(xiǎn)之間的矛盾，我作文《胰島素治療時(shí)的“個(gè)體化”自我血糖監(jiān)測(cè)方案》。文章中有一句話：“在沒(méi)有低血糖的情況下，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，就已經(jīng)是一個(gè)可以考上“211”或“985”大學(xué)的成績(jī)”。

當(dāng)我們選擇了胰島素治療，就一定要了解這種胰島素治療方案中低血糖的高發(fā)時(shí)間段。血糖良性改善而不發(fā)生（嚴(yán)重）低血糖，這是胰島素初始治療的重要環(huán)節(jié)，也決定了胰島素初始治療時(shí)的監(jiān)測(cè)策略。一般而言，三餐前+睡前+夜間是低血糖的高發(fā)時(shí)間段。

初始使用胰島素，我是非常建議患者住院調(diào)整的。

對(duì)于抗糖經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，尤其是對(duì)胰島素不很熟悉的糖友，我都建議使用“粗線條”管理。這個(gè)“粗線條管理”，包括“飲食不必斤斤計(jì)較”，運(yùn)動(dòng)不必刻意增加，血糖目標(biāo)要高一些，比如“三餐前+睡前血糖”維持到5-7mmol/L，或6-8mmol/L之間，甚至7--9mmol/L。此時(shí)我并不推薦積極的監(jiān)測(cè)餐后血糖（除非有低血糖癥狀，監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖）。

為什么不建議此時(shí)監(jiān)測(cè)餐后血糖呢？------空腹血糖如果是8mmol/L左右，餐后2h血糖常常會(huì)徘徊于12--15mmol/L之間。很多人看到這么高的餐后血糖，會(huì)非常害怕。陳大夫教給您的不是“掩耳盜鈴”，而是因?yàn)檫@種恐懼本身就會(huì)升糖，我們應(yīng)該遠(yuǎn)離這種應(yīng)激。實(shí)際上，當(dāng)餐前血糖到達(dá)7--9mmol/L的時(shí)候，您原來(lái)高血糖時(shí)候的口渴、多尿、乏力癥狀已經(jīng)消失，身體代謝已經(jīng)轉(zhuǎn)向良性發(fā)展上來(lái)了。

您不要對(duì)這么高的空腹血糖目標(biāo)心存恐懼，這只是胰島素初始治療時(shí)的“短期目標(biāo)”，是個(gè)過(guò)渡期，在這個(gè)時(shí)期，除了心理上接受糖尿病 、接受胰島素之外，還要學(xué)習(xí)糖尿病尤其是胰島素治療的更多知識(shí)。我們要在不發(fā)生低血糖的前提下，尋找飲食、運(yùn)動(dòng)、胰島素注射、胰島素保存、血糖監(jiān)測(cè)和記錄，低血糖預(yù)防和自我處理，等等。

當(dāng)我們知道了飲食的總量、運(yùn)動(dòng)的基本知識(shí)，胰島素心理關(guān)、注射關(guān)等都基本了解了，此時(shí)才可以考慮是否要將血糖目標(biāo)下調(diào)，比如將三餐前、睡前血糖控制到5--7mmol/L。

血糖控制，先控制基礎(chǔ)，再考慮餐后！

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的學(xué)習(xí)和摸索，如果沒(méi)有發(fā)生低血糖，糖化血紅蛋白能夠降到7%，對(duì)于大部分使用胰島素的糖友而言，糖化就是達(dá)標(biāo)了。

隨著科普的宣傳，人們對(duì)血糖控制的要求越來(lái)越嚴(yán)格，餐后血糖、血糖波動(dòng)問(wèn)題，都被提到非常重要的“檔次”。

我們可以把對(duì)三餐前、睡前等基礎(chǔ)血糖的控制看做是“粗調(diào)”，也就是說(shuō)如何調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和胰島素，能把中餐前、晚餐前、睡前的血糖都恢復(fù)到空腹早餐前的“良好”基線狀態(tài)，而不發(fā)生低血糖。而“細(xì)調(diào)”則是在“餐前不低”的基礎(chǔ)上，努力做到“餐后不高”。

“粗調(diào)“常常是在規(guī)范飲食總量的基礎(chǔ)上的藥量調(diào)整，或胰島素治療方案的更換；而“細(xì)調(diào)”雖然也可能有一些使用對(duì)餐后血糖藥物的微改動(dòng)，而更多的則是研究飲食、運(yùn)動(dòng)等生活與胰島素作用曲線的匹配（飲食上，比如微調(diào)飲食加工、食物搭配、進(jìn)餐順序、吃飯速度等等，運(yùn)動(dòng)上則微調(diào)運(yùn)動(dòng)的起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，等等）。

上圖，

最上邊的是紅線，是未治療前的高血糖狀態(tài)，基礎(chǔ)和餐后血糖后很高，是不可耐受的；

經(jīng)過(guò)治療后，要先追求第二道“黃線”，即三餐前、睡前的血糖基本達(dá)標(biāo)，餐后血糖高低不一，但都可能沒(méi)有達(dá)標(biāo)，這就是“粗調(diào)”時(shí)候的血糖狀態(tài)，先不追求餐后血糖；

然后是“綠線”，是非常完美的血糖曲線，三餐前和睡前血糖都在4--6mmol/L，餐后血糖峰值不超過(guò)10，偶有超過(guò)8mmol/L，關(guān)鍵是沒(méi)有低血糖，由于此時(shí)不做藥物的大調(diào)整，飲食運(yùn)動(dòng)的微調(diào)，使得血糖更加完美；

最后的曲線仍然是“紅色”，因?yàn)橛辛说脱?，尤其是有夜間低血糖----亮紅燈，需要重新審視治療策略。

之所以做這篇文章，是因?yàn)榻?jīng)?？吹?strong>“小學(xué)生再讀高中書(shū)，煞有介事卻一籌莫展”。

對(duì)于新糖友或新用胰島素的糖友，當(dāng)您還不具備“成為胰島素使用的智者”的時(shí)候，一定要做好定位。追求血糖完美沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但當(dāng)您廢了“洪荒之力”仍然低血糖頻發(fā)之時(shí)，除了要找醫(yī)生和自己積極學(xué)習(xí)以外，一定要記住那根黃線，此時(shí)的這根“黃線”可能就是您的“綠線”，是您最適合的個(gè)體化血糖目標(biāo)。

如果大家能用我的血糖記錄表格記錄，上述的那個(gè)血糖變化的展示就一目了然了。

做科普不容易，上面的三張圖，每張都是我用來(lái)1個(gè)多小時(shí)才做出來(lái)的，不要說(shuō)我笨，只是略表我為“抗糖事業(yè)”所做的努力而已。

能讀懂就是緣分！