神外資訊【中華神外】吳翔、高國(guó)一、陳文勁、馮軍峰、毛青、江基堯在《中華神經(jīng)外科雜志》2017年第七期“顱腦創(chuàng)傷”上發(fā)表的《顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓波形中紡錘波的意義》，歡迎閱讀。

顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓波形中紡錘波的意義

摘要

目的 探討顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓波形中紡錘波的臨床意義及其發(fā)生機(jī)制。

方法 回顧性納入2016年3月至2016年12月上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的50例顱腦創(chuàng)傷患者。所有患者均行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。50例患者中，出現(xiàn)紡錘波18例（試驗(yàn)組），未出現(xiàn)紡錘波32例（對(duì)照組）。比較兩組的出院格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、住院時(shí)間以及隨訪3個(gè)月時(shí)的格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS），并分析出現(xiàn)紡錘波時(shí)顱內(nèi)壓波形各參數(shù)的變化。

結(jié)果試驗(yàn)組出院時(shí)GCS評(píng)分［（12.83±2.04）分］高于對(duì)照組［（10.84±3.77）分］（P＜0.05），3個(gè)月后預(yù)后良好（GOS Ⅳ～Ⅴ級(jí)）的比率（61%）大于對(duì)照組（31%）（P＜0.05）。試驗(yàn)組的住院時(shí)間少于對(duì)照組［分別為（18.4±4.5）d和（22.2±7.1）d，P＜0.05］。與紡錘波出現(xiàn)前相比，紡錘波出現(xiàn)后患者的平均顱內(nèi)壓、顱內(nèi)壓脈搏波的波幅、波幅與顱內(nèi)壓的相關(guān)系數(shù)均下降 （均P＜0.05）。

結(jié)論紡錘波的出現(xiàn)可能與顱腦創(chuàng)傷患者的良好預(yù)后相關(guān)；其原因可能與紡錘波出現(xiàn)時(shí)，顱內(nèi)壓、腦順應(yīng)性、腦代償空間的生理參數(shù)均呈現(xiàn)明顯改善有關(guān)。

顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury，TBI）目前為15～30歲青壯年人發(fā)生殘疾甚至死亡的主要原因[1-3]。在TBI所引起的各項(xiàng)生理狀態(tài)的改變中，顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高無(wú)疑是最值得關(guān)注的、與預(yù)后密切相關(guān)的事件之一[4]。

ICP監(jiān)測(cè)作為一種實(shí)時(shí)反映ICP的技術(shù)手段，對(duì)指導(dǎo)治療方案的制定以及預(yù)后判斷均有重要價(jià)值[5-8]。美國(guó)《重型顱腦創(chuàng)傷治療指南（第四版）》推薦應(yīng)用ICP監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)重型TBI的救治，這能夠降低住院期間和傷后2周的病死率[9]?；谝陨蟽?yōu)勢(shì)，ICP監(jiān)測(cè)目前在各級(jí)單位廣泛開展，并呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

目前對(duì)ICP監(jiān)測(cè)的關(guān)注點(diǎn)主要為平均ICP值。單純以ICP均值判斷ICP的上升是較為方便和準(zhǔn)確的方法，但也存在一些風(fēng)險(xiǎn)：

（1）平均ICP值有滯后效應(yīng)[10]；

（2）該指標(biāo)易受外界環(huán)境的干擾；

（3）平均ICP值所包含的信息不完整[11]；

（4）有時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確反映預(yù)后[12]。

因此，相較于ICP均值，能涵蓋更多信息的ICP波形成為近年的研究熱點(diǎn)[10-11,13-15]。ICP波形分析起步較早而相關(guān)進(jìn)展緩慢。近年隨著數(shù)學(xué)分析方法的發(fā)展，ICP波形分析再次被廣泛關(guān)注[11]。

本研究通過觀察50例TBI患者的ICP波形，同時(shí)結(jié)合其病情和預(yù)后，對(duì)ICP波形的意義進(jìn)行了探討。除了高原波、血管源性B波等各種典型的ICP波形[11,16]，本研究中還觀察到一種此前未被描述過的、呈紡錘形的波形，并著重對(duì)此紡錘波的形態(tài)以及臨床意義進(jìn)行探討。

資料與方法

1. 臨床資料：回顧性分析2016年3月至2016年12月上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的TBI患者的臨床資料。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）因急性閉合性顱腦外傷而急診入院；

（2）有明確外傷史；

（3）頭顱CT表現(xiàn)和臨床癥狀符合急診腦室外引流的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能異常、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等手術(shù)禁忌證。

共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的閉合性TBI患者50例，其中男35例，女15例；年齡為27～84歲，平均（58.9±14.1）歲。入院格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為3～14分，平均（8.44±3.41）分。本研究經(jīng)美國(guó)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Clinical Trials.gov）注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：NCT03087981）。

2. 數(shù)據(jù)收集：收集患者的性別、年齡、入院GCS評(píng)分等基線資料。所有患者入院后均急診行腦室穿刺、ICP探頭置入術(shù)（ICP監(jiān)護(hù)儀購(gòu)自法國(guó)索菲薩公司或美國(guó)強(qiáng)生公司），其中38例同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后施行規(guī)范的神經(jīng)外科臨床治療方案。

每天于20 ∶00～23 ∶00時(shí)通過數(shù)據(jù)處理工具（Neumatic DCR數(shù)據(jù)采集與科研系統(tǒng)，上海浩聚公司）記錄所有患者的ICP波形，并對(duì)其各參數(shù)進(jìn)行分析。出院時(shí)記錄患者的GCS評(píng)分和住院時(shí)間，隨訪時(shí)間為3個(gè)月。根據(jù)傷后3個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）將患者預(yù)后分為良好（GOS分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)）和差（GOS分級(jí)Ⅰ~Ⅲ級(jí)）2類。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以

±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1. TBI患者的ICP波形情況：50例患者中，出現(xiàn)紡錘波18例（試驗(yàn)組，占36%）；未出現(xiàn)紡錘波32例（對(duì)照組，占64%）。出現(xiàn)高原波（即A波）6例，出現(xiàn)血管源性B波21例。各典型波形見圖1。

所觀察到的紡錘波呈現(xiàn)中間寬、兩頭窄的梭形，持續(xù)時(shí)間＞4min。試驗(yàn)組的紡錘波振幅（單個(gè)波形最寬處的振幅）平均為（4.70±2.46）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），單個(gè)紡錘波的持續(xù)時(shí)間（單個(gè)波形的時(shí)長(zhǎng)）平均為（23.0±14.4）s，頻率為（0.07±0.05）Hz，出現(xiàn)紡錘波時(shí)的平均ICP為（18.70±7.86）mmHg。

試驗(yàn)組在整個(gè)監(jiān)測(cè)過程中出現(xiàn)紡錘波的時(shí)間為184～588 min，平均（333±120）min。試驗(yàn)組共監(jiān)測(cè)到189段紡錘波；每例為6～17段，平均（10.5±3.2）段；每段紡錘波的平均時(shí)長(zhǎng)為（33.4±12.4）min。

2. 兩組臨床資料的比較結(jié)果：試驗(yàn)組的出院GCS評(píng)分、入院期間GCS的變化（ΔGCS，即出院GCS評(píng)分與入院GCS評(píng)分之差）以及傷后3個(gè)月預(yù)后良好的比率均顯著高于對(duì)照組（P值分別為0.04、0.02以及0.04），平均住院天數(shù)則少于對(duì)照組（P=0.04）。

兩組在年齡（P=0.42）、性別組成（P=0.37）、入院GCS評(píng)分（P=0.56）方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在監(jiān)測(cè)期間平均ICP值的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.87），但試驗(yàn)組的ICP波形波幅與ICP的相關(guān)系數(shù)（regression of amplitude and pressure，RAP）顯著低于對(duì)照組（P=0.02）。兩組患者的臨床參數(shù)見表1。

3. 紡錘波參數(shù)與TBI患者預(yù)后的關(guān)系：試驗(yàn)組紡錘波出現(xiàn)的總時(shí)長(zhǎng)與TBI患者的預(yù)后呈顯著相關(guān)性（P=0.02，圖2），而與紡錘波出現(xiàn)的段數(shù)及每段紡錘波的時(shí)長(zhǎng)與患者的預(yù)后均無(wú)明顯相關(guān)（P值分別為0.18與0.20）。

4. 紡錘波出現(xiàn)與ICP波形參數(shù)的關(guān)系（表2）：

討論

早在20世紀(jì)，Lundberg等就將ICP波形分為脈搏波、呼吸波、慢波3個(gè)部分，而慢波又分為A波、B波以及C波[11,16]。A波即高原波，通常表現(xiàn)為ICP突然上升至＞50 mmHg，并維持5～20min，此病理波反映腦順應(yīng)性的下降[17]。B波的波幅通常為10～20 mmHg，與呼吸節(jié)律或幅度的改變、腦血流調(diào)節(jié)相關(guān)。

C波頻率通常為每分鐘4～8次，目前認(rèn)為同脈搏與呼吸的相互作用有關(guān)[18]。本研究中共監(jiān)測(cè)了50例TBI患者的ICP波形，觀察到高原波、血管源性B波等典型ICP波形。此外，還發(fā)現(xiàn)一種未被描述過的紡錘波（迄今未見相關(guān)報(bào)道），并且此波形與TBI患者的預(yù)后存在明顯相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)紡錘波的患者（試驗(yàn)組）在出院GCS評(píng)分、住院時(shí)間、隨訪3個(gè)月的GOS分級(jí)等病情相關(guān)的指標(biāo)上均優(yōu)于未出現(xiàn)紡錘波的患者（對(duì)照組）。進(jìn)一步對(duì)出現(xiàn)紡錘波患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)紡錘波的出現(xiàn)可能與TBI患者的良好預(yù)后相關(guān)的原因可能與出現(xiàn)紡錘波時(shí)ICP值、RAP以及AMP的下降有關(guān)。

雖然從總體ICP水平來(lái)看，試驗(yàn)組患者監(jiān)測(cè)期間的平均ICP值并未明顯降低，但出現(xiàn)紡錘波時(shí)，患者的ICP基線水平明顯下降（由24.08 mmHg下降至18.70 mmHg）。目前的研究表明，ICP持續(xù)超過22 mmHg將明顯增加患者的病死率和預(yù)后不良率，而且ICP閾值為22 mmHg已經(jīng)作為二級(jí)證據(jù)納入美國(guó)《重型顱腦創(chuàng)傷治療指南（第四版）[19]。

因此，紡錘波出現(xiàn)后ICP降至22 mmHg以下可能是TBI患者預(yù)后改善的原因之一。本研究中還發(fā)現(xiàn)，在紡錘波消失后，ICP可再次升高，但仍有低于紡錘波出現(xiàn)前的趨勢(shì)，且ICP持續(xù)低于22 mmHg，這對(duì)TBI患者的預(yù)后改善亦有積極作用。

紡錘波的出現(xiàn)與TBI患者預(yù)后改善相關(guān)的另一個(gè)原因可能是腦順應(yīng)性的改善和顱內(nèi)代償空間的增加。ICP脈搏波是由于腦血管的搏動(dòng)而產(chǎn)生的ICP波動(dòng)，能間接反映腦血管順應(yīng)性和腦脊液順應(yīng)性。研究顯示，AMP與腦順應(yīng)性存在顯著相關(guān)關(guān)系，隨著腦順應(yīng)性的下降，AMP增大[20-22]。本研究表明，在紡錘波出現(xiàn)時(shí)，AMP值顯著下降，這反映了在紡錘波出現(xiàn)時(shí)腦順應(yīng)性的改善。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組在監(jiān)測(cè)期間的RAP明顯低于對(duì)照組，另外，在紡錘波出現(xiàn)后患者RAP可見顯著性下降。RAP是指AMP與平均ICP間的相關(guān)系數(shù)，可以通過計(jì)算連續(xù)40個(gè)每6s的平均ICP波形AMP和平均ICP的相關(guān)系數(shù)來(lái)得出[23]。

RAP反映腦壓力-容積的代償空間。當(dāng)RAP接近于0時(shí)，表明AMP與平均ICP間無(wú)相關(guān)性，換言之，腦內(nèi)容積的改變對(duì)ICP并無(wú)明顯影響，這反映了顱內(nèi)具有較大的代償空間；反之，RAP趨近于1時(shí)，代表處于壓力-容積曲線的右側(cè)陡直區(qū)間內(nèi)，此時(shí)腦代償能力下降，當(dāng)顱內(nèi)情況繼續(xù)惡化時(shí)，腦代償能力衰竭，RAP可突然下降直至負(fù)值[11,24]。因此，在紡錘波出現(xiàn)時(shí)，RAP的降低代表了顱內(nèi)代償能力的好轉(zhuǎn)。雖然在紡錘波消失后顱內(nèi)代償能力又出現(xiàn)下降，但仍優(yōu)于紡錘波出現(xiàn)前。

綜上所述，本研究通過對(duì)50例TBI患者進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)，觀察到一種全新的紡錘波，并且發(fā)現(xiàn)此波與患者的預(yù)后呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。通過對(duì)紡錘波出現(xiàn)前、后以及試驗(yàn)組與對(duì)照組的各項(xiàng)參數(shù)對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，紡錘波的出現(xiàn)時(shí)，包括ICP值、腦順應(yīng)性、腦代償空間在內(nèi)的生理參數(shù)均呈現(xiàn)明顯改善，這可能導(dǎo)致最終患者預(yù)后的提高，但其具體機(jī)制尚有待于進(jìn)一步的研究。

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