癌性爆發(fā)性疼痛：是指在背景痛控制相對(duì)穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛藥物充分應(yīng)用的前提下，自發(fā)或在某些可預(yù)知或不可預(yù)知因素的誘發(fā)下突然出現(xiàn)的短暫疼痛加重。

在癌痛患者中，癌性爆發(fā)痛的發(fā)生率可達(dá)33%~95%。癌性爆發(fā)痛的存在，不僅嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)，導(dǎo)致生存質(zhì)量、治療依從性的下降，還會(huì)增加醫(yī)療資源的支出^[1]，而且常常提示臨床預(yù)后較差且對(duì)阿片類藥物治療的抗拒^[2]。

癌性爆發(fā)痛是一種難治性癌痛，其疼痛發(fā)作多不可預(yù)測(cè)，病理機(jī)制復(fù)雜，任何解救性藥物均有滯后性。

▍分型

• 事件性癌性爆發(fā)痛（也稱誘發(fā)性癌性爆發(fā)痛）：一般是由可預(yù)測(cè)的因素所引起。

• 自發(fā)性癌性爆發(fā)痛（也稱特發(fā)性癌性爆發(fā)痛）：指在無(wú)任何特定活動(dòng)或誘因的情況下發(fā)生的疼痛，具有不可預(yù)測(cè)性。

▍評(píng)估方法

目前，國(guó)內(nèi)最常用的評(píng)估工具主要為一維評(píng)估，工具包括：

1. 數(shù)字化疼痛評(píng)分（numericrating scales，NRS）。

口頭詢問(wèn)：“從數(shù)字0（無(wú)痛）到10（最嚴(yán)重程度的疼痛），哪一個(gè)描述了您的疼痛？”

疼痛描述圈寫：列出數(shù)字0-10，讓患者用筆圈出能代表自己疼痛的數(shù)值。

數(shù)字評(píng)分量表疼痛分級(jí)：0：無(wú)痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：嚴(yán)重疼痛

2. 視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scales，VAS）。

使用指導(dǎo)：給予上圖，告知患者以上面部表情展示了疼痛的程度。最左邊的臉表示沒(méi)有疼痛，從左往右疼痛程度逐漸增加，讓患者指出能代表自己疼痛程度的面部表情。

3. 語(yǔ)言評(píng)分（verbal rating scales， VRS）。

▍診斷

同時(shí)滿足以下三條：

• 在過(guò)去的1周患者存在持續(xù)性疼痛，持續(xù)時(shí)間每日>12 h（背景痛）；

• 在過(guò)去的1周患者的背景痛充分控制（數(shù)字化疼痛評(píng)分≤3分）；

• 患者存在短暫疼痛加重的現(xiàn)象（數(shù)字化疼痛評(píng)分≥4分）。

圖4 癌性爆發(fā)痛診斷流程圖

治療原則：病因治療至關(guān)重要。

▍針對(duì)癌癥疾病本身的治療

• 放療可減輕癌性骨轉(zhuǎn)移痛以及因腫瘤壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛等；

• 化療、內(nèi)分泌治療可減輕腫瘤對(duì)組織、內(nèi)臟、神經(jīng)的損傷或壓迫；

• 對(duì)于合并腸道梗阻的患者，可采用姑息手術(shù)治療等；

• 對(duì)于中晚期腫瘤，抗腫瘤治療不能有效控制腫瘤時(shí)，病因治療則顯得極為困難，需要及時(shí)給予對(duì)癥治療。

▍針對(duì)疼痛本身的治療^[3]

1. 推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)（patient-controlled analgesia，PCA）：

2. PCA技術(shù)方式及用藥：一般采用靜脈或皮下途徑給藥，臨床常用的藥物包括嗎啡和氫嗎啡酮注射劑。

3. 根據(jù)病情聯(lián)合使用輔助鎮(zhèn)痛藥：如抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、非甾體類消炎藥和對(duì)乙酰氨基酚，以及糖皮質(zhì)激素等。

4. 根據(jù)考慮局部靶點(diǎn)治療方法：如骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的事件性癌性爆發(fā)痛，可以采用骨成形術(shù)、局部神經(jīng)松解術(shù)和粒子植入術(shù)等。

口服給藥途徑：

• 對(duì)于發(fā)作緩慢、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的癌性爆發(fā)痛，口服即釋嗎啡片仍為最常用的藥物。

• 推薦應(yīng)用每日背景劑量的10%～20%用于癌性爆發(fā)痛的初始劑量，同時(shí)根據(jù)止痛效果和不良反應(yīng)逐步滴定。

• 對(duì)于事件性癌性爆發(fā)痛，因?yàn)樘弁赐梢灶A(yù)測(cè)，可以在疼痛事件發(fā)生前給予口服速效阿片類藥物，以預(yù)防和減輕事件性癌性爆發(fā)痛。建議提前口服即釋嗎啡片，時(shí)間≥30 min（起效時(shí)間），或60 min （最大止痛效果）。

• 對(duì)于吞咽片劑困難的患者，硫酸嗎啡口服溶液可以作為替代藥物。

靜脈給藥途徑：起效迅速（5 min）和生物利用度高（100%），通常僅限于住院的劇烈疼痛患者，并在患者疼痛改善后改為其他給藥方式。

皮下注射和肌肉內(nèi)注射：生物利用度較高（80%~100%），起效較迅速（10~15min）。嗎啡肌肉內(nèi)注射會(huì)增加局部刺激，長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用存在吸收不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦作為常規(guī)使用途徑。

直腸給藥途徑：不推薦作為常規(guī)的給藥途徑，可試用于部分口服困難的癌性爆發(fā)痛患者。

▍非阿片類止痛藥物的應(yīng)用

癌痛往往是復(fù)合性疼痛，依照WHO的鎮(zhèn)痛原則，對(duì)于單純阿片藥物控制欠佳的患者，推薦聯(lián)合使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以及抗驚厥、抗抑郁等輔助藥物。

• 與神經(jīng)相關(guān)的癌性爆發(fā)痛可以通過(guò)聯(lián)合抗驚厥、抗抑郁等輔助藥物改善鎮(zhèn)痛效果。

• 腦轉(zhuǎn)移或腦膜轉(zhuǎn)移引起的顱內(nèi)高壓及脊髓壓迫癥狀等相關(guān)性癌性爆發(fā)痛，可考慮應(yīng)用脫水藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。

• 對(duì)骨轉(zhuǎn)移的癌癥患者，在活動(dòng)后會(huì)迅速出現(xiàn)疼痛，疼痛與骨破壞相關(guān)在使用止痛藥基礎(chǔ)上增用雙膦酸鹽類藥物。

• 腹腔內(nèi)臟器官痙攣而發(fā)生的癌性爆發(fā)痛可以考慮應(yīng)用解痙藥物治療。

▍使用阿片類藥物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理

阿片類藥物規(guī)范用于癌痛患者，一般不會(huì)出現(xiàn)濫用和成癮的問(wèn)題，但考慮到癌性爆發(fā)痛的解救藥物為短效、強(qiáng)效和高脂溶性阿片類藥物，且常常需要多次使用。

推薦接受短效阿片類藥物用于癌性爆發(fā)痛解救的患者應(yīng)接受包括藥品轉(zhuǎn)移和阿片類藥物相關(guān)異常行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)符合表中條目的高危患者給予個(gè)體化管理及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并加強(qiáng)患者和家屬的健康宣教。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：

• 服用阿片類藥物前：癌痛患者篩查及阿片類藥物應(yīng)用評(píng)估（SOAPP-R）和阿片類藥物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（ORT）。

• 在使用藥物過(guò)程中：應(yīng)用阿片類藥物誤用情況評(píng)估表（COMM）。

表1  阿片類藥物相關(guān)異常行為的定義

參考文獻(xiàn)

[1]Andrew D, Alison B, GiovambattistaZ, et al. Breakthrough cancer pain: an observational study of 1000 Europeanoncology patients[J]. Journal of Pain & Symptom Management, 2013,46（5）:619-628.

[2]Augusto C, Cinzia M, Ernesto Z,et al. Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancerpain. An international survey.[J]. Palliat Med, 2004,18（3）:177-183.

[3]王昆, 金毅. 難治性癌痛專家共識(shí)（2017年版）[J]. 中國(guó)腫瘤臨床, 2017,44（16）:787-793.