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第1節(jié) 臨時(shí)性血管通路 【單選】 1 下列哪項(xiàng)不是深靜脈穿刺置管的適應(yīng)癥（ D ） A.長(zhǎng)期輸液治療 ? B.大量、快速擴(kuò)容 C.血液凈化 D.心功能不全 收起答案 2 頸內(nèi)靜脈穿刺置管時(shí)，通常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈而非左側(cè)，其原因與下列哪項(xiàng)無關(guān)（ D ） A右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 ? B右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) C右側(cè)無胸導(dǎo)管 ? D右側(cè)頸內(nèi)靜脈容易暴露 3 若患者在頸內(nèi)靜脈穿刺置管時(shí)發(fā)生空氣栓塞，患者應(yīng)立即采取的體位（ A ） A左側(cè)臥頭低位 ? B右側(cè)臥頭低位 ? C平臥位 D半坐臥位 E左側(cè)臥位 4 血液透析患者發(fā)生透析用導(dǎo)管感染的原因不包括（ D ） A無菌操作不嚴(yán)格 B患者全身情況差 C導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng) D置管后未及時(shí)使用抗生素 E患者不注意個(gè)人衛(wèi)生 5 血液透析患者置管后發(fā)生感染的表現(xiàn)不包括（ A ） A突發(fā)呼吸困難 B導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性 C血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)增高 ? D其它原因不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱 E局部紅腫、疼痛 6 血液透析患者靜脈留置導(dǎo)管拔出后指壓時(shí)間是（ B ） A 10-20分鐘 B 20-30分鐘 C 30-40分鐘 D 40-50 分鐘 E 50-60分鐘 7 血液透析患者股靜脈留置導(dǎo)管拔管后（ D ）小時(shí)不能活動(dòng) A 0.5 B 1 C 2 D 4 E 5 8 血液透析患者靜脈留置導(dǎo)管發(fā)生隧道感染時(shí)臨床上必須使用有效抗生素（ B ）周 A 1 B 2 C.3 D.4 9 深靜脈留置導(dǎo)管的導(dǎo)管尖端動(dòng)靜脈兩個(gè)腔開口之間的最小距離應(yīng)達(dá)（ B ）cm，以減少再循環(huán)。 A.1 B.2 C.3 D.5 10 深靜脈留置導(dǎo)管穿刺部位首選（ D ）靜脈。 A 股靜脈 B 鎖骨下靜脈 C 左頸內(nèi)靜脈 D 右頸內(nèi)靜脈 11 普通肝素封管存在的風(fēng)險(xiǎn)不包括（ B ） A 肝素存在“溢出”現(xiàn)象 B 容易形成血栓 C 可以誘發(fā)產(chǎn)生血小板抗體 D 不能防治導(dǎo)管內(nèi)“生物膜”形成 E 引起凝血時(shí)間延長(zhǎng) 12 長(zhǎng)期中心靜脈置管指保留期超過（ C ）周的中心靜脈置管。 A 4 B 5 C 6 D 7 13 中心靜脈導(dǎo)管分兩個(gè)腔，遠(yuǎn)端腔為（），近端腔為（ C ）端。 A 動(dòng)脈端，動(dòng)脈端 B 動(dòng)脈端，靜脈端 C 靜脈端，動(dòng)脈端 D 靜脈端，靜脈端 14 早期深靜脈留置導(dǎo)管失效的主要原因不包括（ D ） A 機(jī)械性原因 B 隧道內(nèi)打折 C 導(dǎo)管位置不佳 D 血栓形成 15 股靜脈留置導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥（ B ） A 動(dòng)脈瘤 B 出血或血腫 C 腹膜后出血 D 栓塞 16 永久性中心靜脈留置導(dǎo)管適應(yīng)癥不包括（ C ） A.急性腎衰竭 B.急性藥物或毒物中毒 C.CKD5期需長(zhǎng)期透析患者 D.內(nèi)瘺成熟前需要透析患者 E.有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重 17 血液透析過程中，血流量不足的臨床表現(xiàn)不包括（ C ） A 貼壁現(xiàn)象 B 動(dòng)脈壓過低 C 能自由抽出血液 D 血流量小于150ml/min 18 以下血管通路中 （ A ）保留時(shí)間最短。 A 股靜脈 B 鎖骨下靜脈 C 頸內(nèi)靜脈 D 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 19 以下靜脈留置導(dǎo)管中 （ A ）活動(dòng)受限明顯。 A 股靜脈 B 鎖骨下靜脈 C 頸內(nèi)靜脈 D 無名靜脈 20 以下靜脈留置導(dǎo)管中 （ C ）并發(fā)癥少，感染率低。 A 股靜脈 B 鎖骨下靜脈 C 頸內(nèi)靜脈 D 無名靜脈 多選題 21 頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的常見并發(fā)癥（ ABCDE ） A.感染 B.血栓 C.空氣栓塞 D.出血 E.流量不佳 22 導(dǎo)管感染的分類（ ABC ） A.導(dǎo)管出口感染 B.隧道感染 C.血液擴(kuò)散性感染 D.導(dǎo)管入口感染 E.外周感染 23 盡量避免使用鎖骨下靜脈插管的原因（ ABC ） A.有較高的氣胸發(fā)生率 B.血栓、狹窄、閉塞發(fā)生率高 C.易引起肺栓塞 D.減少肢體將來建立通路的可能性 E.出血 24 留置導(dǎo)管常用的三條途徑（ ABC ） A.頸內(nèi)靜脈 B.鎖骨下靜脈 C.股靜脈 D.頸外靜脈 E.大隱靜脈 25 臨時(shí)性深靜脈置管的適應(yīng)癥包括（ ABCDE） A.未建立長(zhǎng)期血管通路或血管失功 B.長(zhǎng)期導(dǎo)管感染 C.急性腎衰 D.中毒 E.血漿置換 26 放置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有（ ABCDE ） A.氣胸 B.空氣栓塞 C.血胸 D.胸導(dǎo)管損傷 E.心律失常 27 中心靜脈置管的常用的靜脈（ ABC ） A.右頸內(nèi)靜脈 B.左頸內(nèi)靜脈 C.股靜脈 D.頸外靜脈 E.無名靜脈 收起答案 28 深靜脈導(dǎo)管的拔管指征( ABCDE ) A.成功建立并使用永久性透析通路后 B.腎移植術(shù)后 C.無功能導(dǎo)管 D.導(dǎo)管感染 E.低流量導(dǎo)管，經(jīng)干預(yù)無效者 29 中心靜脈留置導(dǎo)管失功的表現(xiàn)（ ABCD） A.血流量小于0ml/min B.靜脈壓大于0mmHg C.不能自由抽出血液 D.頻繁壓力報(bào)警 E.血流量大于0ml/min 30 中心靜脈留置導(dǎo)管失功的原因有（ ABD） A.感染 B.導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 C.導(dǎo)管位置不佳 D.導(dǎo)管周圍纖維鞘形成 E.患者體位 【簡(jiǎn)答】 31 患者，男，44歲，因大量接觸化學(xué)原料后無尿伴顏面部及下肢浮腫2天入院。查體：眼瞼、顏面部及雙下肢凹陷性水腫，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音呈陽性。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.6×109/L，中性粒細(xì)胞73.9%，Hb140g/L，血肌酐1020.8?mol/L,尿素氮25.21mmol/L，血鉀6.54mmol/L。今行急診血透，經(jīng)右側(cè)股靜脈置入雙腔導(dǎo)管。問題：1.該患者的診斷為？2.臨時(shí)置管的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？3.高鉀血癥的臨床表現(xiàn)？ 答：1.診斷：急性腎功能衰竭 2.臨時(shí)置管護(hù)理要點(diǎn)： ①妥善固定導(dǎo)管，防止?fàn)坷?；②保持局部敷料清潔干燥；③采取正確的姿勢(shì)體位，避免管道受壓折疊；④每次透析后用稀肝素封管， 防止血凝塊堵塞；⑤置管期間觀察體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征兆；⑥每日評(píng)估保留導(dǎo)管的必要性，及時(shí)拔管。 3. 高鉀血癥臨床表現(xiàn)：手腳發(fā)麻，舌頭發(fā)麻，四肢無力，心電圖示t波高聳，p波增寬或消失，QRS波增寬，房室傳導(dǎo)阻滯，心率不齊，心率減慢。 32 患者，男，80歲，已行規(guī)律血透五年余，因“頸靜脈置管隧道口紅腫痛”收入院。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.83×109/L,中性粒細(xì)胞85.8%，頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腔隙性腦梗塞、腦萎縮?；颊咭庾R(shí)模糊，胡言亂語，自述全身疼痛。問題：1.患者出現(xiàn)了什么問題，可能的原因有哪些？2.臨床表現(xiàn)有哪些？3.處理措施有哪些？ 答：1.患者出現(xiàn)導(dǎo)管感染，原因：感染多數(shù)由穿刺部位皮膚細(xì)菌所致，少數(shù)由管腔污染引起，對(duì)于管腔污染，穿刺及嚴(yán)格無菌操作，可使其概率降低。 2.臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管周圍皮膚紅腫熱痛，有膿性分泌物，血培養(yǎng)呈陽性，伴或不伴有發(fā)熱。 3.處理措施：①導(dǎo)管出口感染，需做拭子和血培養(yǎng)，如果血培養(yǎng)為陽性，則應(yīng)拔除導(dǎo)管并應(yīng)用敏感的抗生素，如果血培養(yǎng)陰性，則應(yīng)用抗生素10-14天，根據(jù)拭子培養(yǎng)的結(jié)果，選用抗生素。②如證實(shí)真菌感染，則應(yīng)拔出導(dǎo)管。③隧道感染應(yīng)拔除導(dǎo)管并抗菌治療1-2周，必要時(shí)切開引流，導(dǎo)管伴菌血癥，體溫超過38℃，若對(duì)抗感染療效差，要考慮血栓性靜脈炎或轉(zhuǎn)移性感染。 33 患者，女，60歲，因“反復(fù)雙下肢水腫30余年，加重伴納差、嘔吐一月”入院，該患者于30余年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫，以“慢性腎炎”間斷治療，雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作，一月前“感冒”后出現(xiàn)納差，進(jìn)食后惡心嘔吐，來我院診治。既往有“高血壓”10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg 。查體：神志清，貧血貌，雙腎無叩擊痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.10×109/L，Hb74g/L，血鈣1.26mmol/L，血肌酐816.8?mol/L，尿素氮38.47mmol/L. 入院后明確診斷為慢性腎衰（CKD5期），行腎臟替代治療，局麻下行右側(cè)股靜脈置管術(shù)。問題：1.該患者主要存在哪些護(hù)理問題？2.護(hù)理要點(diǎn)有哪些？3.深靜脈置管患者的健康教育內(nèi)容有哪些？ 答：1.護(hù)理問題:①活動(dòng)無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。②營養(yǎng)失調(diào)：與患者惡心嘔吐有關(guān)。③知識(shí)缺乏：與患者缺乏慢性腎衰竭相關(guān)知識(shí)有關(guān)。④有皮膚破損的風(fēng)險(xiǎn)：與營養(yǎng)失調(diào)、水腫有關(guān)。⑤焦慮：與無家人陪伴有關(guān) 2.護(hù)理要點(diǎn)：①心理護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者心理的壓力和消極的情緒。②生活護(hù)理：加強(qiáng)口腔、皮膚等護(hù)理，觀察感染征象，防治感染及并發(fā)癥的發(fā)生。臥床休息，避免勞累、受涼，注意保暖。③飲食護(hù)理：給予充足熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低脂、低磷、低鉀飲食。根據(jù)肌酐清除率限制蛋白質(zhì)攝入量，接受透析治療時(shí)給予優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。④指導(dǎo)活動(dòng)：該患者血壓高、貧血、活動(dòng)后胸悶，指導(dǎo)其臥床休息，提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助做好各項(xiàng)生活護(hù)理。血壓控制后，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，在力所能及的范圍內(nèi)自理?；顒?dòng)時(shí)要有人陪伴（該患者無家屬陪伴，需要護(hù)士協(xié)助活動(dòng)），以不出現(xiàn)心慌、氣喘、疲乏為宜。坐起、下床時(shí)動(dòng)作緩慢以免發(fā)生頭暈及體位性低血壓。⑤病情觀察：密切觀察生命體征、血電解質(zhì)、體重變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，嚴(yán)格限制入液量，量出為入。嘔吐、腹瀉頻繁時(shí)應(yīng)注意水、電解質(zhì)紊亂引起的抽搐、譫妄，應(yīng)保護(hù)患者以免引起損傷。⑥健康教育：指導(dǎo)患者根據(jù)腎功能情況合理飲食，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物，注意勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意保暖，避免受涼，以免引起上呼吸道感染。建立病情觀察監(jiān)測(cè)表，記錄每天血壓、體重、尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。 3.深靜脈置管患者的健康教育內(nèi)容：①置管術(shù)后避免劇烈活動(dòng)，以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫。②做好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥，如需淋浴，應(yīng)先將導(dǎo)管及皮膚出口處用無菌敷料封閉，以免淋濕后導(dǎo)致感染，淋浴后及時(shí)更換敷貼。③每日監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察置管處有無紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，如有異常應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)處理。④選擇合適的臥床體位，以平臥為宜。避免搔抓置管處，以免滑脫。⑤股靜脈留置導(dǎo)管患者應(yīng)限制活動(dòng)，防治滑脫及血流量不佳，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管患者也不宜劇烈運(yùn)動(dòng)。一旦導(dǎo)管滑脫，立即壓迫局部止血，到醫(yī)院就診。⑥留置導(dǎo)管患者，應(yīng)穿寬松衣服，頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管患者應(yīng)以對(duì)襟上衣為宜。穿脫衣服時(shí)需特別注意，以免將導(dǎo)管拔出。⑦中心靜脈留置導(dǎo)管是患者透析專用管路，一般不作其他用途，如輸血、輸液、抽血等。 34 患者，男，20歲。因“馬峰蟄傷3天，全身水腫、無尿2天”于2015年9月12號(hào)入院。經(jīng)體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為馬蜂蜇傷，多器官功能衰竭及溶血尿毒綜合征。入院后行血液凈化治療及其他輔助治療。約1個(gè)月后，腎功能逐漸恢復(fù)正常，尿量增多，肝功能、心肌酶譜恢復(fù)正常出院，患者好轉(zhuǎn)出院。 問題：1.該病人可以選擇的臨時(shí)性血管通路包括哪幾種? 2.臨時(shí)留置導(dǎo)管的常見并發(fā)癥有哪些？ 3.病人出院前，予拔管。請(qǐng)問臨時(shí)留置導(dǎo)管拔管有什么注意事項(xiàng)？ 答：1.臨時(shí)中心靜脈置管包括股靜脈，頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈； 2.常見并發(fā)癥：感染、血栓、空氣栓塞、出血、流量不佳。 3.拔管時(shí)先消毒局部皮膚，用無菌紗布按壓拔出，指壓20-30min，拔管后局部觀察有無出血?；颊甙喂軙r(shí)禁取坐位，防止靜脈內(nèi)壓力低而產(chǎn)生氣栓。拔管當(dāng)天不能淋浴，以防感染。股靜脈拔管后4h不能活動(dòng)。 35 患者，女，40歲，腹膜透析2年余，24h尿量1300ml。昨日起出現(xiàn)倦怠，無力，小腿酸痛麻木，來院就診，詢問有大量食入水果。T：36.2。BP：140/85mmHg。P:52次/分。心電圖示T波高尖，Q-T間期延長(zhǎng)。生化是血鉀6.1mmol/l。要求急診血透，但患者拒絕插管。問題：1.還可以考慮那種通路急診血透，首選哪個(gè)部位；2.護(hù)理要點(diǎn)有哪些？ 答：1.還可以選擇直接動(dòng)脈穿刺，橈動(dòng)脈，足背動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，首選足背動(dòng)脈。 護(hù)理要點(diǎn)： ①穿刺時(shí)盡量做到“一針見血”，穿刺不成功，反復(fù)穿刺易引起血腫。②剛開始血透時(shí)血流量欠佳大多是血管痙攣所致，只要穿刺到位，血流量會(huì)逐漸改善；③血透結(jié)束時(shí)注意壓迫，防止血腫和出血，如有出血用指壓法，如有血腫當(dāng)天冰敷，次日開始熱敷或用喜遼妥按摩，并保持清潔，防止感染；④一般不做動(dòng)脈穿刺，特別是橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，因?yàn)檫@會(huì)對(duì)今后內(nèi)瘺手術(shù)產(chǎn)生影響。 第2節(jié) 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 【單選】 1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管的動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口的距離為（ A ） A >3cm B >5cm C >8cm D >10cm 2 建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺必須遵循的原則不包括（ B ） A 血管的選擇應(yīng)從肢體最遠(yuǎn)端開始 B 先選擇上臂血管 C 選擇非慣用肢體 D 不宜選擇下肢血管 E 先選擇自身血管后移植血管 3 責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行內(nèi)瘺血管穿刺前，評(píng)估內(nèi)瘺血管時(shí)，能觸到（ B ），表示內(nèi)瘺通暢并功能良好。 A 動(dòng)脈搏動(dòng) B 震顫和血管雜音 C 脈搏 D 血流 4 責(zé)任護(hù)士在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺拔針后，穿刺部位用彈力繃帶壓迫止血，松緊要適度，壓迫后能觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，囑患者壓迫（ A ），后摘除止血帶，并觀察有無出血，聽診內(nèi)瘺雜音是否良好。 A 15~20min B 30min C 1小時(shí) D 2小時(shí) 5 頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管穿刺時(shí)，患者應(yīng)采取何種體位（ A ） A 頭低仰臥位 B 頭低側(cè)臥位 C 頭高仰臥位 D 頭高側(cè)臥位 6 血透護(hù)士對(duì)內(nèi)瘺動(dòng)脈穿刺的順序（ B ） A 從近心端到遠(yuǎn)心端 B 從遠(yuǎn)心端到近心端 C 在吻合口1cm處 D 定點(diǎn)在某一處 7 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)血流重復(fù)再循環(huán)率允許為多少時(shí)對(duì)透析效果影響不大（ C ） A 15-20% B 10-15% C 5-10% D 1-5% 8 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口大小與血流量密切相關(guān)，一般為（ B ） A 3mm B 5-7mm C 9mm D 10mm 9 哪項(xiàng)不是動(dòng)態(tài)定期物理檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)（ B ） A 吻合口愈合良好，震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失 B 抬起手臂，內(nèi)瘺塌陷 C 內(nèi)瘺血管自然血流量＞500ml/min，血管內(nèi)徑≥5mm，距皮深度＜6mm。 D 瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠穿刺的區(qū)域和長(zhǎng)度 10 何謂內(nèi)瘺血管搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)（ B ） A、阻斷流入道，觸摸內(nèi)瘺搏動(dòng)增強(qiáng) B、阻斷流出道，觸摸內(nèi)瘺搏動(dòng)增強(qiáng) C、阻斷流入道，觸摸內(nèi)瘺搏動(dòng)減弱 D、阻斷流出道，觸摸內(nèi)瘺搏動(dòng)減弱 11 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥（ E ） A 出血 B 感染 C 血栓形成 D 竊血綜合征 E 以上均是 12 不是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流入道病變常見部位（ C ） A、吻合口 B、近吻合口靜脈 C、遠(yuǎn)吻合口靜脈 D、動(dòng)脈 13 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不常見手術(shù)部位（ D ） A 橈動(dòng)脈-頭靜脈 B 橈動(dòng)脈-貴要靜脈 C 尺動(dòng)脈-貴要靜脈 D 小腿部?jī)?nèi)瘺 E 尺動(dòng)脈-頭靜脈 14 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺晚期血栓形成的常見原因（ E ） A 局部穿刺 B 感染 C 低血壓狀態(tài) D 貧血糾正過快 E 以上均是 15 血管通路建立前患者評(píng)價(jià)不包括（ D ） A 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管史 B 應(yīng)用非慣用側(cè)手 C 嚴(yán)重的充血性心力衰竭 D 是否有紅斑狼瘡 E 糖尿病病史 16 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后一般至少要多長(zhǎng)時(shí)間成熟（ A ） A.4周 B.6-8周 C.3-4個(gè)月 D.2周 E.10天 17 若穿刺失敗發(fā)生血腫哪個(gè)處理方式最好（ C ） A 壓迫止血 B 壓迫止血，并熱敷以消腫 C 壓迫止血，并用冰袋冷敷，24小時(shí)后可以熱敷并搽喜療妥 D 熱敷并搽喜療妥 E 以上均不對(duì) 18 下列哪種情況易引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞（ D ） A 造瘺側(cè)手臂佩戴適宜護(hù)腕 B 透析結(jié)束當(dāng)日穿刺處接觸到水 C 造瘺側(cè)手臂適當(dāng)活動(dòng) D 長(zhǎng)期超濾量過大，引起低血壓 E 穿刺失敗引起血腫 19 自我檢查中出現(xiàn)下列哪種表現(xiàn)提示內(nèi)瘺存在失功可能（ D ） A．手術(shù)側(cè)的吻合口捫及震顫或搏動(dòng) B．聽診器于吻合口處聽診可聽到血管雜音 C．內(nèi)瘺血管壁突于皮膚表面 D．瘺管處有觸痛或疼痛 E．觸診時(shí)可摸到血管處有硬結(jié) 20 下列哪種行為不利于保持內(nèi)瘺通暢（ B ） A．造瘺側(cè)手臂避免持重物、佩戴手表或手鏈 B．可以從內(nèi)瘺血管采血、輸液 C．夜間睡覺不將內(nèi)瘺側(cè)手臂墊于枕后 D．衣袖寬松，適當(dāng)活動(dòng)內(nèi)瘺側(cè)手臂 E．每次穿刺前用肥皂水清洗 21 內(nèi)瘺穿刺處護(hù)理不當(dāng)可引起內(nèi)瘺感染，下列哪些因素易引起感染（ C ） A．勤更換干凈衣物，勤洗手、洗澡 B．避免抓撓內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚以免引起破損 C．透析結(jié)束后待不出血就可清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂，蔣覆蓋的敷料揭下 D．透析前清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體 E．透析結(jié)束后隔天搽喜療妥 多選題 22 《血液透析用血管通路護(hù)理操作指南》推薦，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法包括：（ AC ） A.扣眼法 B.區(qū)域法 C.繩梯法 D.定點(diǎn)穿刺法 E.動(dòng)脈直接穿刺法 23 關(guān)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺正確的做法( BCD ) A.先穿刺動(dòng)脈后穿刺靜脈 B.動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離瘺口至少cm C.動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)距離至少-cm D.繩梯法穿刺時(shí)，穿刺位置距上次穿刺點(diǎn)＞0.5cm E.進(jìn)針時(shí)穿刺針斜面應(yīng)向下 24 穿刺前評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，哪些可表明內(nèi)瘺通暢( ACD ) A.觸摸術(shù)側(cè)吻合口可捫及震顫 B.瘺管處有觸痛 C.用聽診器聽診可聽到血管雜音 D.用聽診器聽診可聽到內(nèi)瘺有流水聲和沙沙聲 E.內(nèi)瘺側(cè)手臂有紅腫 25 2010中華腎臟病學(xué)會(huì)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP》指出，考慮制作自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的時(shí)間為( ABD ) A.預(yù)期-個(gè)月內(nèi)需要血液透析患者 B .CKD患者GFR＜ml/(min..) C.內(nèi)生肌酐清除率小于0ml/min D.血清肌酐＞umol/L E.血清肌酐大于00mmol/L 26 血管通路使用過程的功能評(píng)估的方法主要有哪些( ABC ) A.物理檢查 B.超聲波 C.影像學(xué)檢查 D.密切觀察 E.基線評(píng)估 27 臨床常采用哪些簡(jiǎn)便方法判斷自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺管是否通暢( ACD ) A.視（觀察瘺管外部情況） B.超聲檢查 C.聽診雜音 D.觸診震顫 E.抬臂試驗(yàn) 收起答案 28 行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合手術(shù)，血管選擇應(yīng)遵循的原則( ACDE ) A.由遠(yuǎn)而近 B.從右到左 C.先上后下 D.先自身血管后移植血管 E.先非慣用手后慣用手 29 行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合手術(shù)，血管選擇應(yīng)遵循的原則 (ACDE ) A.由遠(yuǎn)而近 B.從右到左 C.先上后下 D.先自身血管后移植血管 E.先非慣用手后慣用手 30 自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢，哪些情況說明通暢( ABC ) Ａ.觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口可捫及震顫 Ｂ.吻合口聽診可聽到血管雜音 Ｃ.瘺管處可捫及搏動(dòng) Ｄ.瘺管處血管塌陷 Ｅ.瘺管處有觸痛或疼痛 31 哪些表現(xiàn)提示自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺已成熟 (ABCD ) Ａ.血管壁增厚，顯露清晰 Ｂ.有明顯動(dòng)脈震顫或搏動(dòng) Ｃ.內(nèi)瘺直徑增粗，能保證成功的穿刺 Ｄ.提供足夠的血流量 Ｅ.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后一月 【簡(jiǎn)答】 32 患者，男性，64歲。因“左手指進(jìn)行性腫脹、暗紅半月”于2010年2月10日入院。2005年11月行血液透析治療，右側(cè)頭靜脈-橈動(dòng)脈端端吻合內(nèi)瘺?；颊呙恐苄?次血液透析。2009年5月因內(nèi)瘺閉塞行左側(cè)頭靜脈-橈動(dòng)脈端端吻合內(nèi)瘺，術(shù)后手背有輕度水腫，1月余后自行緩解。查體：患者左手背、手指腫脹明顯，握拳不能，左手食指、中指、無名指呈暗紅色，中指部分皮膚壞死，皮溫可，指壓左手甲床試驗(yàn)陰性。吻合口遠(yuǎn)心端可見一血管(頭靜脈分支)搏動(dòng)明顯，手背及食指、中指、無名指指間均可捫及靜脈血管搏動(dòng)，用力按壓吻合口遠(yuǎn)心端搏動(dòng)的血管，手背及食指、中指、無名指指問血管搏動(dòng)不能捫及。近2月來，患者透析有時(shí)血流量不超過220 mL／min。請(qǐng)問該患者的診斷？需要完善哪些檢查？主要的護(hù)理措施是什么？ 答：該患者診斷腫脹手綜合征。 需完善檢查： 1、血液透析通路血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，以明確靜脈通暢情況及病變性質(zhì)、部位及范圍。 2、血管超聲以明確上肢淺靜脈病變性質(zhì)及部位。 3、如中心靜脈存在病變，同時(shí)行中心靜脈CT了解病變周圍組織情況，排除外來壓迫性病變。 主要的護(hù)理措施： 1、患側(cè)肢體保持正確的體位。急性期抬高患肢，患者仰臥時(shí)，上肢下用軟枕頭墊著，保持上肢抬高位，肢體稍高于心臟高度，以利于靜脈回流?；颊邆?cè)臥時(shí)，防止患肢受壓，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭支撐，手術(shù)腫脹肢體充分前伸，避免肢體受壓，并抬高患肢，肢體遠(yuǎn)端高于近端，近端高于心臟水平，有利于水腫消退。坐位時(shí)注意腫脹手不要懸垂于一邊，要將肢體放置于胸前或床前桌面上。 2、患側(cè)肢體的護(hù)理。禁止患側(cè)肢體輸液，抽血、測(cè)血壓，囑患側(cè)肢體避免提重物，不佩戴過緊首飾，穿袖口寬松柔軟的內(nèi)衣，以免引發(fā)出血壓迫內(nèi)漏管造成閉塞。保持腫脹手及前臂清潔，干燥，指導(dǎo)患者做握拳動(dòng)作，并持續(xù)抬高手術(shù)側(cè)腫脹的肢體，密切觀察肢端末梢血運(yùn)情況。與患者進(jìn)行積極有效的溝通，教會(huì)患者判斷瘺管是否暢通的方法：手觸摸手術(shù)側(cè)的靜脈處，若觸及震顫或聽到血管雜音，內(nèi)漏管通暢，若患肢無震顫、不搏動(dòng)，血管雜音減輕或消失，應(yīng)立刻通知醫(yī)生及時(shí)處理。 3、根據(jù)癥狀及診斷結(jié)果選擇保守、手術(shù)重建或腔內(nèi)介入治療。做好術(shù)前準(zhǔn)備。 4、腫脹手局部處置。將腫脹手前臂洗干凈，先將前臂、手部用溫水洗干凈，取喜遼妥膏少許均勻涂抹厚2 mm于腫脹部位，輕輕按摩，壹至藥膏完全吸收，3次／d，每次30 min。 5、做好心理護(hù)理。因患者需長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析，手術(shù)后手部又出現(xiàn)腫脹不適，精神壓力加大，思想上易出現(xiàn)緊張恐懼、焦慮消極的心理，對(duì)治療失去信心，故護(hù)士應(yīng)在積極處置治療的同時(shí)，要主動(dòng)關(guān)心患者，和患者進(jìn)行交流，講解有關(guān)腫脹手發(fā)生的原因及治療方法，以消除患者的緊張、恐懼、焦慮、消極情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 33 患者男，75歲。因血肌酐升高6年，血液透析5月，左手疼痛5月入院?；颊哂?年前血肌酐升高，5月前行左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)并開始血液透析治療。此后逐漸感左手指發(fā)涼，皮溫稍低，透析時(shí)左手疼痛，癥狀逐漸加重。既往糖尿病史20年；高血壓病史10年；家族性糖尿病史。入院體檢：左前臂腕關(guān)節(jié)橈側(cè)可見一長(zhǎng)約3cm縱行手術(shù)疤痕，疤痕近心端頭靜脈隆起，局部可及明顯震顫，可聞血管雜音，肢體皮膚外觀無明顯異常，左手皮溫較右手低，雙上肢無水腫。雙上肢血管彩超示：左上肢橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端血流方向反向，血流速度近心端312．2cm／s，遠(yuǎn)心端244．3cm／s；尺動(dòng)脈通暢，流向正常。請(qǐng)?jiān)\斷該尿毒癥患者并發(fā)何種并發(fā)癥？危險(xiǎn)因素？臨床分級(jí)？ 答：該尿毒癥患者并發(fā)竊血綜合征。 危險(xiǎn)因素：糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、外周動(dòng)脈血管疾病或有手術(shù)史的老年高血壓患者易于發(fā)生內(nèi)瘺相關(guān)的竊血綜合征。 臨床分級(jí)：1級(jí) 手部蒼白/紫紺/發(fā)涼，但無疼痛感覺；2級(jí) 運(yùn)動(dòng)/透析時(shí)疼痛；3級(jí)靜息痛；4級(jí) 潰瘍、壞死、壞疽。 34 患者，男，73歲，診斷為尿毒癥，規(guī)律透析7年余?；颊哂刑悄虿∈?，視力減退。平時(shí)一人居住，子女不在身邊。今年3月份開始進(jìn)行鈍針穿刺。5月21日，患者行血透治療，治療前床位護(hù)士評(píng)估患者一般情況及內(nèi)瘺情況發(fā)現(xiàn)其內(nèi)瘺穿刺部分有紅腫表現(xiàn)，患者主訴穿刺處稍有疼痛，待去痂后發(fā)現(xiàn)，穿刺處有膿液擠出。查血常規(guī)示:白細(xì)胞5.37×109/L，血紅蛋白122.0g/L，中性粒細(xì)胞3.88×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.16×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.42×109/L。請(qǐng)問患者出現(xiàn)那種情況？主要因素有哪些？應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？ 答：該患者出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的感染；主要因素：①穿刺時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺針污染；②患者個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不良，內(nèi)衣污染等；③皮膚瘙癢時(shí)用不潔之手撓抓引起皮膚感染；④血液透析結(jié)束后穿刺處接觸水導(dǎo)致感染。主要護(hù)理措施：①嚴(yán)格無菌操作；②做好患者衛(wèi)生宣教工作，保持內(nèi)瘺手臂皮膚清潔、干燥，透析后切勿進(jìn)水；③提高穿刺水平，避免血腫形成；瘺內(nèi)感染嚴(yán)重時(shí)暫停使用內(nèi)瘺，全身使用抗生素，用抗生素藥膏涂抹患處。 35 患者，男，43歲，診斷為尿毒癥，規(guī)律透析4年余。6月2日，來透析前自覺內(nèi)瘺搏動(dòng)及震顫消失，并感覺有疼痛。主訴前一晚便感覺內(nèi)瘺搏動(dòng)及震顫較前弱，但未重視?；颊吒审w重為63.8kg，血透3次/周，平時(shí)血壓維持在126-145/68-81mmHg；P63-79次/分。自3月來每周兩次超濾量>3500ml，一次超濾量<3500ml。5月28日及5月30日透析快結(jié)束時(shí)血壓104/72ｍｍＨｇ；Ｐ98次／分和108/70mmHg；Ｐ89次/分。請(qǐng)問患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可能出現(xiàn)了什么問題?列出護(hù)理診斷（至少3個(gè)）？如何防治及護(hù)理？ 答:1.患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可能形成血栓造成內(nèi)瘺堵塞。 2.護(hù)理診斷:⑴疼痛 與血栓堵塞內(nèi)瘺有關(guān)。 ⑵焦慮 與內(nèi)瘺堵塞，影響血透有關(guān)。 ⑶知識(shí)缺乏 缺少內(nèi)瘺護(hù)理相關(guān)知識(shí)。 3.防治及護(hù)理：①新瘺避免過早使用；②透析結(jié)束后壓迫穿刺點(diǎn)要注意按壓力度，彈力繃帶包扎不宜過緊；③避免超濾過多，過快引起血容量不足、低血壓；④做好患者宣教工作，告知內(nèi)瘺側(cè)手臂不能受壓，夜間睡眠時(shí)尤為注意；⑤高凝狀態(tài)的患者可根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥物；⑥切忌定點(diǎn)穿刺；⑦提高穿刺成功率，避免反復(fù)血腫形成；⑧若穿刺或止血時(shí)發(fā)生血腫可在24小時(shí)后涂搽喜療妥或用熱毛巾熱敷消腫；⑨內(nèi)瘺出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)，行內(nèi)瘺再通或修補(bǔ)術(shù)。 36 患者，男性，66歲，慢性腎炎，慢性腎功能衰竭，門診規(guī)律透析治療4月，每周2次，11月21日13：30 在行常規(guī)血液透析，護(hù)士為其進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺時(shí)，動(dòng)脈穿刺失敗，第2次穿刺成功后，立即拔除穿刺失敗的內(nèi)瘺針，連接血管通路進(jìn)行透析，透析4h，過程順利，動(dòng)靜脈穿刺部位無滲血、無腫塊。第2天07: 30病人因內(nèi)瘺側(cè)手臂腫脹、疼痛來透析室就診，檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)前臂及手腫脹明顯、呈暗紫色、表面有大小不等的透明水皰，最大水皰2.6cm×3.4cm，超聲波檢查提示有 13.4cm×4.8cm× 3 .0 cm血腫，緊急行血腫清除術(shù)，清除血塊約 2 0 0 m g , 術(shù)后水皰破裂，且有膿性分泌物。給予抗炎、患處對(duì)癥處理14d后創(chuàng)面愈合，內(nèi)瘺功能正常。經(jīng)詢問病人得知，病人回家后將動(dòng)脈穿刺失敗壓迫點(diǎn)棉球松開沖洗干凈(病人拔針時(shí)開始計(jì)算壓迫時(shí)間，誤認(rèn)為達(dá)到了壓迫時(shí)間)，而另兩個(gè)點(diǎn)仍繼續(xù)壓迫，20:00 病人因左前臂腫脹疼痛，又重新壓迫，但血腫仍繼續(xù)增大，但因一人獨(dú)居，而未及時(shí)就診。請(qǐng)問：1.該患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫水皰形成的原因？如何處理？2.該患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫的原因，主要護(hù)理措施。 答：1.張力性水皰形成常見原因：局部皮膚過度腫脹和受壓過久，血液循環(huán)障礙，靜脈血液回流受阻，局部靜脈淤血，血管的通透性增大致表皮產(chǎn)生水皰。處理：解除患側(cè)肢體衣袖，抬高患肢，以減輕局部壓力，促進(jìn)血液回流。用無菌的5號(hào)頭皮針連接5mL注射器在每個(gè)水皰的最低部位抽出液體，并用無菌棉簽輕輕擠壓，通知家屬，告知病人及家屬需緊急做血腫清除術(shù)，以減輕局部淤血，解除病人痛苦，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。 2.血腫的原因：穿刺前未正確評(píng)估內(nèi)瘺；血管條件差，不易穿刺，增加穿刺難度致二次穿刺；健康宣教不到位，患者按壓止血時(shí)間不夠和按壓方法不正確；4.未及時(shí)就診，延誤病情。 護(hù)理：做好對(duì)癥護(hù)理，水皰處理和感染創(chuàng)面的護(hù)理，解除病人痛苦，確保內(nèi)瘺功能良好；做好心理護(hù)理，積極聯(lián)系家屬，介紹治療方案，讓病人安心，緩解病人因腫脹擔(dān)心引起內(nèi)瘺失功，而引起的恐懼、焦慮、無助的心理；做好健康宣教，根據(jù)病人情況進(jìn)行階梯式健康教育，確保病人對(duì)疾病知識(shí)的。 第3節(jié) 人造血管移植內(nèi)瘺 【單選】 1 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常見的手術(shù)方式：( A ) A.前臂襻式 B.前臂橋式 C.上臂橋式 D.上臂襻式 E.鎖骨下襻式 2 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間可以使用：（ C ） A.2-3周 B.3-4周 C.4-6周 D.4-5周 E.3-5周 3 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的角度：（ B ） A.15 B.45 C.30 D.40 E.20 4 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)距離瘺口多少厘米：（ C ） A.3cm B.4cm C.5cm D.6cm E.2cm 5 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)距離上一次針眼多少:( E ) A.0.2-0.5cm B.0.3-0.6cm C.1.0-1.5cm D.0.5-0.8cm E.0.5-1.0cm 6 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能檢查方式：（ E ） A.MRI B.CT C.X線 D.心電圖 E.B超 7 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方式：（ A ） A.繩梯法 B.定點(diǎn)法 C.區(qū)域法 8 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺下機(jī)后壓迫的時(shí)間為：（ C ） A.5-10min B.10-15min C.15-20min D.20-30min E.30min 9 下列哪項(xiàng)不是人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥：（ E ） A.感染 B.血栓 C.狹窄 D.假性動(dòng)脈瘤 E.出血 10 下列哪項(xiàng)不是人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)：（ C ） A.紅 B.腫 C.白 D.熱 E.痛 11 下列哪項(xiàng)不是人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前的護(hù)理：（ B ） A.術(shù)前評(píng)估 B.穿刺 C.皮膚準(zhǔn)備 D.知情溝通 E.心理護(hù)理 12 下列哪項(xiàng)人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺描述的是正確的：（ A ） A.觸診時(shí)觸及整個(gè)人工血管及吻合口 B.觸診時(shí)只觸及吻合口 C.觸診時(shí)不用感受波動(dòng)感 D.觸診時(shí)也需觸及對(duì)側(cè)肢體 E.觸診時(shí)觸及整個(gè)人工血管 13 下列哪項(xiàng)不利于人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命：（ B ） A.靠近動(dòng)靜脈吻合口3cm處避免穿刺 B.上一次穿刺點(diǎn)此次可繼續(xù)穿刺 C.在瘺管弧形轉(zhuǎn)彎處不可穿刺 D.每個(gè)穿刺點(diǎn)的間距為0.5-1.0cm E.可以不斷的更換穿刺點(diǎn) 14 下列對(duì)人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓迫止血描述正確的是：（ D ） A.用繃帶用力壓住防止出血 B.用手壓迫5min C.只需要壓迫皮膚穿刺點(diǎn) D.既需要壓迫皮膚穿刺點(diǎn)也需要壓迫血管穿刺點(diǎn) E.只需要壓迫血管穿刺點(diǎn) 15 哪項(xiàng)不是人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的因素：（ D ） A.持續(xù)低血壓 B.反復(fù)定點(diǎn)穿刺 C.拔針按壓力度大 D.感染 E.脫水過多，導(dǎo)致血液粘稠度大 16 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺適應(yīng)癥首選除哪項(xiàng)外：( A ) A.老年患者 B.上肢血管細(xì)無法做自體內(nèi)瘺 C.反復(fù)做內(nèi)瘺使上肢血管耗竭 D.由于糖尿病，周圍血管病使上肢自身血管嚴(yán)重破壞 E.原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋 17 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最嚴(yán)重的并發(fā)癥是：（ B ） A.出血 B.感染 C.焦慮 D.水腫 E.疼痛 18 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)應(yīng)注意：（ E ） A.需扎止血帶 B.不用繃緊皮膚 C.穿刺針斜面向下 D.不用固定 E.穿刺時(shí)不予扎止血帶 19 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺描述正確的是：（ C ） A.可以提重物 B.不可以碰水 C.不可以戴手表首飾等 D.可以穿緊身的衣服 E.可以測(cè)量血壓 20 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺物理評(píng)估除哪項(xiàng)以外：（ D ） A.聽診 B.觸診 C.檢查血流方向 D.穿刺 E.視診 【多選】 21 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的預(yù)防包括：( ABCD ) A.注意無菌操作 B.穿刺前清潔內(nèi)瘺側(cè)肢體 C.爭(zhēng)取穿刺一次成功 D.保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔干燥 E.透析后當(dāng)天可以洗澡 22 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺健康教育包括:( ABCDE ) A.保持局部清潔干燥 B.患側(cè)肢體不可量血壓負(fù)重等 C.內(nèi)瘺側(cè)肢體嚴(yán)禁輸液輸血 D.睡覺時(shí)避免壓迫人工血管 E.避免過緊的衣物及首飾 23 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)：(ABCDE ) A.建立標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)瘺穿刺操作流程 B.流程，制度落實(shí)到位 C.及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 D.及時(shí)處理并發(fā)癥 E.做好疑難瘺管的管理 24 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)，穿刺針頭的置入方向：（ AC ） A.穿刺前應(yīng)確認(rèn)動(dòng)、靜脈血流走向，動(dòng)脈穿刺針頭可同血流方向一致，也可相反置入 B.動(dòng)脈穿刺針和靜脈穿刺針方向可隨意調(diào)換 C.靜脈穿刺針應(yīng)予靜脈血流相同的方向，指向心臟 D.靜脈穿刺針可逆血流方向穿刺 E.連接血路管可不必在意動(dòng)靜脈的方向 25 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理：( ABCD) A.病情觀察 B.內(nèi)瘺功能的檢測(cè) C.早期并發(fā)癥的預(yù)防 D.肢體活動(dòng) E.做完內(nèi)瘺就可以穿刺 26 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺禁忌癥：（ABCE ） A.嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄 B.預(yù)期患者存活小于3個(gè)月 C.心衰未控制 D.青壯年 E.低血壓患者 27 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的處理原則：( ABCDE) A.尿激酶溶栓 B.球囊導(dǎo)管取栓 C.手術(shù)切開取栓 D.球囊擴(kuò)張 E.間插式血管移植 28 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺拔針的注意事項(xiàng)：( ABCD ) A.壓迫力度以不出血并有血流為宜 B.可聽到雜音 C.病情許可，指導(dǎo)患者自己指壓 D.時(shí)間不宜過長(zhǎng)，15-25分鐘 E.拔完針直接用繃帶 29 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)：( ABCDE ) A.生物相容性好 B.血流量大 C.口徑長(zhǎng)度可任選 D.長(zhǎng)期通暢率高 E.能反復(fù)穿刺 30 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血清腫的處理原則是：( BCE ) A.注意無菌操作 B.抬高術(shù)側(cè)肢體 C.紅外線照射 D.及時(shí)換藥 E.可采用無肝素或低分子肝素透析 簡(jiǎn)答 31 患者，男，50歲，規(guī)律性透析6年余，今日透析來時(shí)發(fā)現(xiàn)人工血管處有紅腫等現(xiàn)象，患者同時(shí)主訴患側(cè)肢體疼痛，皮溫高，測(cè)體溫37.9℃，血常規(guī)示：WBC:10.2*109/L,請(qǐng)問：1患者人工血管出現(xiàn)了什么癥狀？為什么？如何評(píng)估人工血管并預(yù)防？ 答： 1.感染 2.局部紅腫熱痛，全身為發(fā)熱，白細(xì)胞升高預(yù)防：1.保持局部皮膚清潔，干燥 2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 3.防止醫(yī)源性感染 4穿刺技術(shù)力爭(zhēng)一次成功 5.合理使用抗生素 6.注意養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣 7切記定點(diǎn)穿刺 32 患者，男，78歲，規(guī)律性透析11年余，移植血管使用3年，干體重82kg，今日增長(zhǎng)體重約5kg，上機(jī)前BP161/86mmhg,脫水量設(shè)定4.5kg，歷時(shí)4小時(shí)，至3小時(shí)時(shí)，患者突然呼之不應(yīng)，大汗，嘔吐。請(qǐng)問患者出現(xiàn)了哪種情況？這種情況給人工血管帶來的危害是什么？如果人工血管閉塞緊急處理方法是？ 答： 1.出現(xiàn)了低血壓反應(yīng) 2.危害是：血栓形成后人工血管閉塞 3.1）可用帶氣囊的導(dǎo)管取栓。2）在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑如尿激酶等 33 患者，男，48歲，因血管條件差行人工血管置入術(shù)，術(shù)后6周首次使用不順利，出現(xiàn)穿刺后血腫，淤青不散，血管發(fā)硬，請(qǐng)問可能出現(xiàn)了什么問題？產(chǎn)生的原因？怎樣預(yù)防？人工血管患者的穿刺及護(hù)理的注意事項(xiàng) 答： 1.患者的人工血管有可能出現(xiàn)了血栓 2.原因：反復(fù)穿刺不順利而產(chǎn)生的血腫 3.預(yù)防：1）.規(guī)范護(hù)理操作，制定護(hù)理常規(guī) 2）.選擇有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行操作 3）.選擇正確的穿刺點(diǎn) 4）.盡量保護(hù)血管，穿刺選用繩梯法，切記定點(diǎn)法 5）.不要盲目進(jìn)針，要摸清血管走形再穿刺，以保證一針見血 4. 1.）一般選擇術(shù)后6-8周穿刺人造血管為宜 2.）動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)距離吻合口大于3cm,兩點(diǎn)間距大于5cm，不宜在血管轉(zhuǎn)彎，弧形處穿刺 3.）動(dòng)脈穿刺針可為順或逆血流方向 4.）穿刺前摸清血管的走形、深淺，穿刺不需用止血帶 5.）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 6.）針尖斜面向上，以40°-45°角進(jìn)針，刺入皮膚有頓感時(shí)觸及人工血管，進(jìn)入人工血管后可感有落空感，見回血后將穿刺針與皮膚的角度減到20°—30°，繼續(xù)血管內(nèi)推進(jìn)至針身全部送入 5.注意事項(xiàng)： 1.）確保人工血管所在區(qū)域的清潔干燥，如穿刺點(diǎn)有紅腫分泌物，請(qǐng)立即就醫(yī) 2.）如果在拔出穿刺針后，皮膚下有擴(kuò)散性的淤血那通常表示出血未停止，請(qǐng)就醫(yī)止血 3.）勿在患側(cè)穿過緊的衣服，不要戴手表首飾等 4.）患側(cè)勿量血壓及輸液 5.）透析穿刺前應(yīng)清洗手臂 6.）透析完24小時(shí)內(nèi)避免碰水 第4節(jié) 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 【單選】 1 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟時(shí)間一般需要（ A ） A 2個(gè)月 B 1個(gè)月 C 3個(gè)月 D 半個(gè)月 2 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)心力衰竭的原因是（ B ） A 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) B 由于血流動(dòng)力學(xué)改變所造成的 C 由于血管長(zhǎng)度不夠，往往采用定點(diǎn)穿刺 D 壓迫止血時(shí)間較前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的時(shí)間長(zhǎng) 3 下列哪種血管吻合方式不屬于高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（ C ） A 肱動(dòng)脈—上臂頭靜脈 B 肱動(dòng)脈—貴要靜脈 C 尺動(dòng)脈—貴要靜脈 D 肱動(dòng)脈—肘正中靜脈 4 手術(shù)時(shí)預(yù)防高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生心力衰竭應(yīng)注意吻合口內(nèi)徑小于（ C ） A 5 mm B 6mm C 7mm D 8mm 5 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生竊血綜合征的常見原因（ A ） A由于內(nèi)瘺吻合口大小及上臂血管內(nèi)徑較粗導(dǎo)致 B內(nèi)瘺使用過早 C患者自身原因 D 內(nèi)瘺術(shù)后包扎過緊，內(nèi)瘺受壓 6 竊血綜合癥發(fā)生率較高的內(nèi)瘺是（A ） A上臂自體內(nèi)瘺 B腕部自體內(nèi)瘺 C腕部以上自體內(nèi)瘺 D 大腿移植內(nèi)瘺 7 內(nèi)瘺術(shù)前血管體格檢查，雙上肢血壓相差超過多少時(shí)提示存在動(dòng)脈狹窄（ E ） A 5mmHg B 10mmHg C15mmHg D20mmHg E25mmHg 8 老年血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位優(yōu)選（ A ） A 肘部?jī)?nèi)瘺 B 腕部?jī)?nèi)瘺 C 踝部?jī)?nèi)瘺 D 大腿部?jī)?nèi)瘺 9 哪類人群不適宜首選高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)（ D ） A 瘦長(zhǎng) B 勻稱 C 矮瘦 D 肥胖 10 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥（ E ） A 血栓形成 B 竊血綜合征 C 動(dòng)脈瘤 D 心力衰竭 E 以上均是 11 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇應(yīng)在吻合口（ B ） A 2cm以上 B 3cm以上 C 5cm以上 D 8cm以上 12 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)優(yōu)先選擇（ B ） A 對(duì)側(cè)肢體 B 動(dòng)靜脈穿刺于同一條血管 C 頸部靜脈 D 下肢靜脈 13 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺易形成假性動(dòng)脈瘤穿刺時(shí)宜采用（ B ） A 區(qū)域法 B 繩梯法 C 定點(diǎn)穿刺 D 扣眼式 14 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期血腫與（A ） A 手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) B 穿刺技術(shù)有關(guān) C 壓迫止血有關(guān) D 患者自身因素有關(guān) 15 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者為預(yù)防血栓形成可以服用（ B ） A 博蘇 B 阿司匹林 C 阿莫西林 D 速力菲 16 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺服用抗凝藥物的患者早期應(yīng)監(jiān)測(cè)（ D ） A 血紅蛋白 B 血小板 C 白蛋白 D 凝血酶原時(shí)間 17 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者發(fā)生竊血綜合征時(shí)應(yīng)（ C ） A 通過手術(shù)結(jié)扎吻合靜脈的遠(yuǎn)側(cè)枝 B 對(duì)吻合口行手術(shù)擴(kuò)張 C 不再教育患者作血管擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，并通過手術(shù)將擴(kuò)張的吻合口縮小 D 重新制作內(nèi)瘺 18 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)心臟形態(tài)及功能最主要的影響因素是（ B ） A 泵控血流量 B 自然血流量 C 內(nèi)瘺血管口徑 D 吻合口口徑 19 距內(nèi)瘺吻合口多少范圍內(nèi)的分支靜脈應(yīng)予結(jié)扎，以免術(shù)后血液分流影響內(nèi)瘺的功能（ D ） A 2～4cm B 3～5cm C 4～6cm D 5～7cm 20 監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺血管通路功能的首選方法是（ A ） A 內(nèi)瘺自然血流量的測(cè)定 B 動(dòng)脈壓 C 靜脈壓 D 再循環(huán)率 【多選】 21 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作的原則有( ABCDE ) A.由肢體遠(yuǎn)端到近端 B.由非慣用側(cè)肢體到慣用側(cè) C.先上肢后下肢 D.先自身血管后移植血管 E.先前臂移植血管后上臂自身血管 22 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前需要進(jìn)行哪些檢查( ABC ) A.血管物理檢查 B.化驗(yàn)檢查 C.B超檢查 D.詢問病史 E.心理評(píng)估 23 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后的注意事項(xiàng)有( ABCDE ) A.觀察傷口局部情況，有無滲血、腫脹 B.適當(dāng)抬高術(shù)側(cè)肢體 C.避免術(shù)側(cè)肢體受壓 D.觸診內(nèi)瘺震顫，聽診內(nèi)瘺雜音 E.進(jìn)行手指活動(dòng) 24 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的個(gè)必要條件是( ABC ) A.內(nèi)瘺靜脈直徑≥mm B.內(nèi)瘺自然血流量≥00ml/min C.內(nèi)瘺距皮深度≤mm D.有明顯震顫或搏動(dòng) E.血管清晰可見 25 血液透析結(jié)束后止血困難的原因有( ABCDE ) A.內(nèi)瘺壓力高 B.抗凝劑用量多 C.皮下脂肪薄 D.穿刺點(diǎn)局部出現(xiàn)破損 E.凝血機(jī)制異常 26 上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺較前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生率高的并發(fā)癥有(ABCDE ) A.皮下血腫 B.竊血綜合癥 C.血管瘤 D.心力衰竭 E.腫脹手綜合癥 27 下列屬于高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺( ABD) A.肱動(dòng)脈—上臂頭靜脈 B.肱動(dòng)脈—貴要靜脈 C.尺動(dòng)脈—貴要靜脈 D.肱動(dòng)脈—肘正中靜脈 E.橈動(dòng)脈—頭靜脈 28 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)常見的并發(fā)癥有(ABCDE ) A.出血 B.皮下血腫 C.假性動(dòng)脈瘤 D.損傷動(dòng)脈 E.感染 29 血管通路功能不良的臨床表現(xiàn)有(ABCDE ) A.體外循環(huán)經(jīng)常性凝血（每月發(fā)作一次以上） B.穿刺困難 C.止血困難 D.手臂持續(xù)腫脹 E.透析不充分 30 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺增生性狹窄的處理包括( ABCD) A.定期復(fù)查 B.內(nèi)瘺重建 C.血管旁路移植 D.介入手術(shù) E.重新制作內(nèi)瘺 【簡(jiǎn)答】 31 一、患者，女性，30歲，因“發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈造瘺血流減少2天”入院。患者于九年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫，曾在外院查尿常規(guī)示尿蛋白2+，未予以重視。半年后又因小腿抽筋自服鈣片無效再次就診，復(fù)查血生化示肌酐高達(dá)754.1umol／l，診斷為CKD5期，入院行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。因血管條件差，最終行肱動(dòng)脈—頭靜脈端側(cè)吻合后獲得成功，規(guī)律透析至今。透析方案：每周3次，每次4小時(shí)；肝素抗凝，首劑20mg，追加5—6mg／h；血流量250ml／min。2天前患者自感內(nèi)瘺動(dòng)脈段處疼痛，予以按摩熱敷后癥狀未緩解，來院行治療時(shí)動(dòng)脈針尖血液引出緩慢。體格檢查：T36.5°C,P78次／分，R12次／分，BP160／92mmHg，Hb123g／l,WBC3.92×109／l,尿素氮18.4mmol／l,肌酐805umol／l ；雙上肢不腫，右側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)可及，肘部造瘺處隆起存在，震顫、雜音弱，局部無明顯紅腫熱痛，靜脈流出道瘤樣擴(kuò)張，四肢活動(dòng)正常，肢端溫暖。右上臂動(dòng)靜脈瘺造影術(shù)顯示：右上臂動(dòng)靜脈瘺吻合口遠(yuǎn)端頭靜脈、貴要靜脈均嚴(yán)重瘤樣擴(kuò)張。入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，排除禁忌擇期手術(shù)。 問：⑴該患者上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生了哪種類型的并發(fā)癥？⑵發(fā)生該并發(fā)癥的原因是什么？⑶血管通路恢復(fù)開放是選擇藥物還是外科手術(shù)必須考慮哪幾點(diǎn)？ 答：⑴上臂動(dòng)靜脈造瘺狹窄，附壁血栓形成。 ⑵原因：①過早使用內(nèi)瘺；②手術(shù)技術(shù)問題；③血管本生病變，如靜脈炎、肥胖女性等；④全身性因素，如高凝狀態(tài)、低血壓或休克等；⑤內(nèi)瘺受壓；⑥定點(diǎn)穿刺、靜脈壁內(nèi)膜受損等；⑦其他：由于高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管長(zhǎng)度不夠，血管不可向上或向下擴(kuò)張，造成穿刺和擴(kuò)張的局限性，更加容易形成血栓。⑶恢復(fù)通路：①溶栓治療必須在血栓形成后48h內(nèi)進(jìn)行，否則血栓難以再通；②除凝塊后行瘺管造影檢測(cè)是否有剩余性狹窄，評(píng)估通路再通的可能性；③剩余性狹窄可通過氣囊血管成形術(shù)或手術(shù)糾正。 32 患者，男，79歲，慢性腎功能不全，CKD5期，2型糖尿病。2013年5月開始透析，始用右頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期置管，后因血流量差，于2014年2月行左前臂內(nèi)瘺，術(shù)后成熟不良于2014年5月行右前臂內(nèi)瘺，2015年12月內(nèi)瘺血栓形成，于2016年1月行左上臂內(nèi)瘺，2016年3月始用。2016年6月28日穿刺前發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫，范圍約2cm×2cm,針眼處有滲血，當(dāng)日查血常規(guī)示RBC3.63×1012/L,WBC3.73×109/L,中性粒細(xì)胞2.95×109/L，BUN21.6mmol/L，Scr702umol/L。請(qǐng)問患者內(nèi)瘺出現(xiàn)了什么并發(fā)癥?發(fā)生原因是什么?如何處理? 答: 1.患者內(nèi)瘺出現(xiàn)感染 2.原因有 1)高齡，自我照護(hù)能力低 2)免疫功能低下 3)糖尿病，營養(yǎng)不良 4)穿刺時(shí)無菌操作不嚴(yán) 3.處理 1)穿刺點(diǎn)局部用0.5%安爾碘消毒，再外涂抗生素乳膏 2)遵醫(yī)囑全身使用抗生素 3)健康宣教，指導(dǎo)患者穿刺針眼的自我護(hù)理 4)改善患者全身營養(yǎng)狀況 5)先改用臨時(shí)置管或足背動(dòng)脈穿刺，待感染控制再避開感染部位內(nèi)瘺穿刺 33 患者，女性，36歲，慢性腎功能不全，CKD5期維持性血液透析6年，現(xiàn)血管通路為右側(cè)肱動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺，已使用5年，右上臂頭靜脈、貴要靜脈均嚴(yán)重瘤樣擴(kuò)張。內(nèi)瘺搏動(dòng)強(qiáng)，震顫稍弱，彩色多普勒超聲示瘺體部位血管直徑2.6cm，請(qǐng)問患者內(nèi)瘺出現(xiàn)了什么并發(fā)癥?發(fā)生原因是什么?如何處理? 答: 1.患者內(nèi)瘺形成了動(dòng)脈瘤 2. 原因有 1)上臂內(nèi)瘺流量高，壓力大 2)內(nèi)瘺未成熟時(shí)過早使用，血管損傷 3)長(zhǎng)期定點(diǎn)穿刺或小范圍內(nèi)區(qū)域穿刺，血管壁損傷，彈性差 4) 吻合口過大致流量高，壓力大 5）內(nèi)瘺流出道狹窄或梗阻 3.處理1) 直徑＜3cm采用保守治療，彈性繃帶保護(hù)，禁止在動(dòng)脈瘤部位穿刺，避免局部皮膚感染，避免碰撞損傷動(dòng)脈瘤 2) 直徑＞3cm需行手術(shù)治療，如為流出道狹窄則擴(kuò)張狹窄靜脈，對(duì)于吻合口部位的動(dòng)脈瘤，采用結(jié)扎內(nèi)瘺、切除動(dòng)脈瘤，并行吻合口近心端動(dòng)脈、靜脈重新吻合；對(duì)于穿刺部位的動(dòng)脈瘤，如果鄰近有合適的自體表淺靜脈如貴要靜脈，可采取切除動(dòng)脈瘤，并行貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺修補(bǔ)手術(shù)；無合適靜脈者多于對(duì)側(cè)采用內(nèi)瘺重建 34 患者，女，48歲，慢性腎炎，CKD5期，行血液透析治療十年，近日左前臂內(nèi)瘺血栓形成，今日行左上臂高位內(nèi)瘺術(shù)，請(qǐng)問術(shù)后護(hù)理有哪些？ 答：1.內(nèi)瘺術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高30°左右，促進(jìn)靜脈回流。 2.術(shù)后24小時(shí)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況 3.定期更換敷料，敷料包扎不宜過緊 4.禁止在內(nèi)瘺側(cè)手臂進(jìn)行測(cè)血壓、輸液、抽血等操作 5.指導(dǎo)患者內(nèi)瘺的自我護(hù)理：保持內(nèi)瘺肢體的清潔；防止內(nèi)瘺肢體受壓；判斷內(nèi)瘺是否通暢6.內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉：術(shù)后24小時(shí)可做手指運(yùn)動(dòng)，3天后進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1-2周傷口愈合良好進(jìn)行內(nèi)瘺強(qiáng)化鍛煉 35 患者，女，75歲，慢性腎炎，CKD5期，2型糖尿病，患者于2013年3月行右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期置管，開始透析治療，后因血流量差行左前臂內(nèi)瘺兩次，均成熟不良，后于2015年6月行左上臂肱動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺，術(shù)后兩月行內(nèi)瘺穿刺，血流量達(dá)到治療要求，術(shù)后患者左側(cè)肢體進(jìn)行性水腫，左手背腫脹，皮膚色澤暗紅。請(qǐng)問患者出現(xiàn)了那種內(nèi)瘺并發(fā)癥？發(fā)生機(jī)理是什么？如何處理？ 答：患者出現(xiàn)了腫脹手綜合征 發(fā)生機(jī)理是1.回流靜脈被阻斷或近心端靜脈狹窄、閉塞； 2.內(nèi)瘺血流量大引起遠(yuǎn)端靜脈壓增高，靜脈回流受阻 處理：1.早期可以通過握拳運(yùn)動(dòng)增加回流，減輕水腫 2.長(zhǎng)期腫脹必須手術(shù)干預(yù)：如因側(cè)側(cè)吻合引起則將內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端靜脈結(jié)扎，并將吻合口附近靜脈分支結(jié)扎；如靜脈近心端狹窄可采用擴(kuò)張法解除狹窄 3.以上方法無效則需結(jié)扎內(nèi)瘺，重新制作。 |
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