柯南說了：真相只有一個(gè)！老專家的寶貴經(jīng)驗(yàn)：要用一個(gè)病解釋患者所有的臨床表現(xiàn)，即經(jīng)典的“一元論”！

但是隨著檢查技術(shù)的突飛猛進(jìn)，很多患者的疾病其實(shí)不止一個(gè)！“一元論”是看病的基礎(chǔ)和根本出發(fā)點(diǎn)，但是“二元論”也不能忽視！

肺部空洞是胸部CT常見征象，經(jīng)常需要鑒別診斷，下面這個(gè)經(jīng)典的病例讓你輕松了解空洞的鑒別診斷。

病例介紹

中年男性，咳嗽、咳痰3周。

3周前，患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳灰黑色粘痰，量多，每天約50 ml，伴左側(cè)胸痛，無咯血，無發(fā)熱，無盜汗，無呼吸困難等不適。外院抗細(xì)菌感染治療，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。病程中體重下降2 kg。

既往史：

糖尿病史10余年。吸煙10年，戒煙約2月。

入院體檢：

雙肺可聞及濕啰音，雙下肢輕度凹陷性水腫，其余無特殊發(fā)現(xiàn)。

入院后間斷無規(guī)律低熱，偶爾38度，咳嗽，咳灰黑色粘痰。

輔助檢查：

三大常規(guī)無明顯異常。血生化：白蛋白:28 g/L。降鈣素原（PCT）正常。糖化血紅蛋白:11.5%。血沉:80 mm/h。結(jié)核γ-干擾素釋放試驗(yàn)陰性。ANA譜陰性。腫瘤標(biāo)記物陰性。

圖1：胸部CT（點(diǎn)擊圖片可查看大圖）

鑒別診斷分析：

• 鐵銹色痰提示肺炎球菌肺炎；

• 綠色痰提示銅綠假單胞菌感染；

• 白色痰、粘稠、牽拉成絲、難以咳出提示真菌感染；

• 大量稀薄漿液痰含有粉皮樣物提示棘球蚴??；

• 粉紅色痰提示肺水腫；

• 惡臭痰提示厭氧菌。

黑色痰在臨床上不少見，但是很奇怪，相關(guān)文獻(xiàn)不多。

• 吸煙：煙草里面有煤焦油，大量抽煙，并且呼吸道的廓清功能正常的時(shí)候，就會(huì)咳黑色痰（功能下降黑痰可能就留在肺里面）。

• 塵肺：黑色的灰塵不奇怪，塵肺病人或者正常人吸入較多灰塵，也可能會(huì)咳黑色痰。

• 曲霉感染：國(guó)內(nèi)外均有少量文獻(xiàn)報(bào)道，曲霉感染會(huì)咳黑色痰。

• 惡性黑色素瘤：國(guó)外有報(bào)道，這個(gè)從表面上很容易理解。

• 其他：有微信公眾號(hào)文章提到，厭氧菌會(huì)引起黑色痰，可惜沒有專業(yè)的參考文獻(xiàn)；患者吃了烏漆麻黑的東西有可能告訴你咳黑痰（弱弱地問問，非洲人的痰是不是黑色的？）。

這個(gè)患者沒有塵肺，也沒有吃過烏漆麻黑的東西，惡性黑色素瘤很少見且依據(jù)不足，目前黑痰考慮：戒煙才2月，可能吸煙的余毒未清？曲霉？其他？

降鈣素原急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)：PCT≥10 ng/ml，幾乎均為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥；細(xì)菌性肺炎PCT水平高于病毒、不典型病原體（軍團(tuán)菌除外）和結(jié)核菌導(dǎo)致的肺炎，約50％的細(xì)菌性肺炎PCT<0.5>PCT正?；蜉p度增高不能排除細(xì)菌性肺炎。真菌感染PCT可以升高，但是免疫抑制及中性粒細(xì)胞減少合并真菌感染時(shí)PCT也可不升高。

首先，這個(gè)患者曾經(jīng)可能沒有跨過山和大海，但是曾經(jīng)在外院抗感染治療；其次，細(xì)菌性肺炎PCT不一定升高。所以，顯而易見，雖然病毒、不典型病原體等等要考慮，但是細(xì)菌性肺炎也不能排除！

《γ-干擾素釋放試驗(yàn)在中國(guó)應(yīng)用的建議2014年》：γ-干擾素釋放試驗(yàn)可以輔助診斷結(jié)核病，但是不能用于確診和排除活動(dòng)性結(jié)核病。

結(jié)核是鑒別診斷的一個(gè)大方向，想想也是，一個(gè)小檢查怎么可能輕松排除一大類疾病？廣州市胸科醫(yī)院的報(bào)道，確診的肺結(jié)核（查到抗酸或者培養(yǎng)到結(jié)核菌）197例，大約9%的患者干擾素釋放試驗(yàn)陰性。

這個(gè)患者的空洞有以下特點(diǎn)：

• 中年人；

• 有糖尿病，血糖控制不好（糖化血紅蛋白11.5%）；

• 空洞較大、多發(fā)；

• 空洞壁厚、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯；

• 空洞周圍有衛(wèi)星病灶；

• 空洞內(nèi)有網(wǎng)格狀陰影；

• 合并假性動(dòng)脈瘤。

年輕人，特別是35歲以下，癌性空洞非常少見，結(jié)核居多；中老年人結(jié)核、腫瘤及其他感染都有可能。對(duì)于這個(gè)患者，年齡的鑒別診斷價(jià)值有限。

糖尿病患者，免疫力下降，特別是血糖控制不好的患者，更容易引起特殊病原體感染，特別是真菌（甚至毛霉菌）。

糖尿病患者感染肺結(jié)核，病灶部位更不典型，可能不在尖后段及背段，而在中葉及下葉基底段等。這個(gè)患者有糖尿病，血糖控制不好，要警惕真菌。

2 cm以下的空洞病灶（不是洞的大小，是空洞這一整個(gè)病灶的大?。┓伟┖苌僖姡ㄒ?yàn)榉伟┮L(zhǎng)大了，里面的癌組織逐漸遠(yuǎn)離豐富的血供，一般才會(huì)壞死），結(jié)核居多，其次是真菌、膿腫等。這個(gè)患者空洞較大，沒有特異性。

肺癌的空洞以單發(fā)為主，多發(fā)空洞性肺癌少見，多發(fā)空洞感染性疾病更常見。這個(gè)患者空洞雙肺多發(fā)，腫瘤的可能性小，考慮感染性疾病，結(jié)締組織病待排。

圖2：強(qiáng)化不明顯

空洞壁無增強(qiáng)或者強(qiáng)化程度很低，高度提示結(jié)核（結(jié)核是干酪壞死，都?jí)乃懒嗽趺磸?qiáng)化？）。空洞壁均勻強(qiáng)化提示炎癥，炎癥是肺組織發(fā)炎，血供一般正常。不均勻強(qiáng)化提示肺癌，肺癌很亂，癌細(xì)胞爭(zhēng)奪血液、逐鹿中原，所以不均勻強(qiáng)化可以理解。這個(gè)患者空洞壁強(qiáng)化不明顯，考慮結(jié)核可能性大。

圖3：衛(wèi)星病灶

結(jié)核喜歡沿著支氣管播散，所以空洞周圍常有衛(wèi)星病灶，其他感染也可能，肺癌空洞很少有衛(wèi)星病灶。這個(gè)患者空洞周圍有衛(wèi)星病灶，結(jié)核可能性大。

12.空洞內(nèi)有網(wǎng)格狀陰影，對(duì)鑒別診斷有意義嗎？

A. 沒有

B. 有

圖4：空洞內(nèi)網(wǎng)格

很多疾病的空洞內(nèi)都可能有網(wǎng)格狀陰影，但是空洞內(nèi)有網(wǎng)格狀陰影的價(jià)值很大。肺癌、真菌（曲霉、毛霉、隱球菌）、細(xì)菌（金葡菌）、血管炎等疾病，都有可能。

結(jié)核的空洞內(nèi)也可能形成網(wǎng)格，但是，結(jié)核是干酪壞死，經(jīng)常是冷酷到底，空洞壞死經(jīng)常很徹底，空洞內(nèi)網(wǎng)格相對(duì)很少見。這個(gè)患者空洞內(nèi)多發(fā)網(wǎng)格，不支持結(jié)核，要警惕其他疾病。