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關鍵詞：胡希恕經(jīng)方醫(yī)學體系；經(jīng)方：大黃附子細辛湯，桂枝湯加茯苓、蒼術、附子，芍藥甘草湯；木萸丸，腰椎間盤突出，腰腿痛。 腰椎間盤突出癥，臨床常見，近日用經(jīng)方治療2例患者，療效滿意，分享給大家，學習思路，促進經(jīng)方應用。 簡要病案及分析 病例1、 于某，男，35歲，干部，門診號：A001449011，初診日期：2019年6月21日。 主訴腰痛、右側大腿后部疼痛至腘窩1天。 結合臨床癥狀，考慮腰椎肩盤突出，查舌脈無明顯異常。 桂枝湯、大黃附子湯合木萸丸。 處方: 大黃5克，附子10克，細辛5克 （大黃附子湯） 桂枝10克，赤芍15克，白芍15克 炙甘草10克，生姜10克，大棗12克 （桂枝湯，含芍藥甘草湯） 木瓜10克，吳茱萸3克(木萸丸)。 開藥10付，吃藥3付，到第3天，癥狀消失，未再口服藥物，7月17日隨訪無不適。 解說： 于是我老鄉(xiāng)，既往有腎結石病史，前一天發(fā)病時以為腎結石，做了彩超沒有明顯異常。第二天上午給我打電話，告訴我癥狀以后，告知肯定不是腎結石，是腰椎間盤突出的典型癥狀，沒有做檢查，就給了上述治療，同時告知如果癥狀不見好，及時完善檢查。約患病一周后的一天，我們一起吃飯，他告知我，口服藥物到第3天就沒有任何癥狀了，也不吃藥了，也不帶腰圍子了，同時要說的是沒有吃任何其他的藥物和做任何的其他治療。 關于用方用藥： 患者舌脈無異常，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結合，專病專方的影子含在里面。 本方出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》，原文：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。大黃附子湯方 大黃三兩 附子三枚（炮） 細辛二兩 三味，以水五升，煮取二升，分溫三服 若強人煮取二升半，分溫三服，服后如人行四五里，進一服。” 胡希恕胡老解讀本條時說：“這個方劑不止治療脅下痛，凡是偏側痛都起作用。在臨床上常遇到關節(jié)疼痛，偏于一側，我們一般用桂枝湯加術附，偏于一側痛的，你可以加大黃，但是大黃不必用大量。” 胡老的經(jīng)驗告訴我們，大黃附子湯可以治療肢體偏于一側的疼痛，而且大黃是其中最主要的藥物，要小劑量應用，在胡老體系對大黃的認識是很深刻的，3克以下，走前陰，利小便；5克活血；10克以上通腑氣、利大便、治療陽明病。 2、芍藥甘草湯 大家可以看到芍藥甘草湯的影子，赤白芍同用，擅長治療筋脈攣急性病變（大家都說通用于所有平滑肌痙攣性疾病，其實也不全面，我們應該回歸仲景的描述性癥狀去理解，我們這兩例就是治療腰椎間盤突出后壓迫神經(jīng)出現(xiàn)的癥狀）。關于本方，仲景醫(yī)學描述只有以下幾個字《傷寒論》29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”后世說是“去杖湯”等等，方由此而來，有美譽說明其療效好，其神奇療效，大家可以參看《經(jīng)方實驗錄》醫(yī)案。 3、木萸丸 薛鉅夫老師經(jīng)驗：“木瓜和吳茱萸合在一起，可以稱為木萸丸，針對寒性平滑肌痙攣性疾病效果好”（馬培鋒注：將木瓜和吳茱萸用來治療寒性的平滑肌痙攣，這是我第一次聽說，以前只知道芍藥甘草湯對治療平滑肌痙攣性疾病效果很好，學到了新知識，很高興），凡在人體有“肚子”（腹部、腿肚子、上肢等）的地方都可以用，讀者如果想進一步學習，可以參看“經(jīng)方人公眾號”《金方書院學習思辨錄（一）》一文。 4、桂枝湯 關于桂枝湯加術附治療痹癥（胡希恕經(jīng)方醫(yī)學體系中，胡老治療痹癥用的最多的一張方劑，我跟師馮世綸馮老抄方兩次，也有體會），絕對是胡希恕經(jīng)方醫(yī)學體系的特點和經(jīng)驗，蘊含著對表證的認識、對微發(fā)汗法的深刻理解，對附子止痛、治療表陰證（少陰?。┑莫毜嚼斫猓x者如果想深入學習，建議讀相關書籍，馮世綸馮老的《經(jīng)方傳真》可讀，胡希恕胡老“痹癥的治療”一文可讀。 病例2、 吳某，男，37歲，病案號：0886474024，初診日期：2019年7月8日。 右側臀部酸脹不適3天，加重伴右下肢背側酸脹不適1天。 自訴臀部跟有個球兒似的不適，活動受限，不能長時間坐，來診時考慮腰椎間盤突出，查腰椎間盤CT提示：腰4-骶1椎間盤突出。查舌淡苔白舌體略胖有齒痕舌面水滑，脈沉有力。 予大黃附子湯，桂枝湯加蒼術、茯苓、附子與芍藥甘草湯 處方: 大黃5克，桂枝10克，細辛3克 白芍30克，赤芍30克，炙甘草10克 茯苓10克，生姜10克，大棗12克 蒼術10克，附子10克 7付， 外用：腰圍子，口服中藥。 2019年7月17日電話回訪訴：服藥至第4天癥狀明顯緩解，至第6天可開車外出，已無明顯不適，痊愈。 簡要分析： 本醫(yī)案和上面的區(qū)別就在于： 1、加茯苓，因為患者舌提示有水濕，加利尿的茯苓于表藥，是微汗法。 2、加重了赤芍、白芍用量，除了芍藥甘草湯用意，大家可以讀《神農(nóng)本草經(jīng)》，芍藥除“除血痹”治療疼痛的功能外，有“利小便”（張錫純有應用大劑量單味白芍利小便的醫(yī)案）的作用，在此處可加強茯苓作用，這可以從治療水氣的真武湯（肌表、胃腸）、附子湯（治療水氣在關節(jié)、體表）中體會。 我關于腰椎間盤的診斷為什么那么可定？ 如果僅有腰痛，我們不能肯定，一旦有了沿神經(jīng)走形的典型癥狀，則診斷不難，下面圖片可提示診斷（定位診斷對臨床的幫助）。 我們的兩例患者可以相對肯定的診斷，第一例雖然沒有影像學檢查，但有典型的腰腿痛臨床癥狀，第二例有癥狀加影像學，可明確診斷。 最后科普一下腰椎間盤突出癥（以下內(nèi)容來自百度百科） 1、腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰4～5、腰5～骶1發(fā)病率最高，約占95%。 2、癥狀 2.1、腰痛：是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。 2.2、下肢放射痛：雖然高位腰椎間盤突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見，不足5%。絕大多數(shù)患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤產(chǎn)生化學物質的刺激及自身免疫反應使神經(jīng)根發(fā)生化學性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進一步加重水腫，使得對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關連，互為加重因素。 2.3、馬尾神經(jīng)癥狀：向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。 3、預防 腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎上積累傷所致，積累傷又會加重椎間盤的退變，因此預防的重點在于減少積累傷。平時要有良好的坐姿，睡眠時的床不宜太軟。長期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。職業(yè)工作中需要常彎腰動作者，應定時伸腰、挺胸活動，并使用寬的腰帶。應加強腰背肌訓練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性，長期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤后方的壓力。
副主任中醫(yī)師 副教授。河北省“三三三人才”三層次人才，中國農(nóng)工民主黨員，中國卒中學會會員，中國針灸學會會員，中華中醫(yī)藥學會會員，中華中醫(yī)藥學會心身醫(yī)學分會第二屆委員會青年副主任委員，中華中醫(yī)藥學會心身醫(yī)學分會第二屆委員會委員，河北省中醫(yī)藥學會內(nèi)科專業(yè)委員會常務委員，河北省中醫(yī)藥學會張錫純學術思想研究委員會常務委員，河北省中醫(yī)藥學會溫熱病分會常務委員，河北省中醫(yī)藥學會王清任學術思想研究會常務委員，河北省中西醫(yī)結合學會第一屆濁毒癥專業(yè)委員會青年學組副組長，河北省中西醫(yī)結合學會第一屆眩暈專業(yè)委員會常務委員， 滄州市中醫(yī)藥學會常務理事，滄州市針灸學會常務理事，滄州市中西醫(yī)結合學會常務理事，滄州市中醫(yī)藥學會張仲景專業(yè)委員會主任委員，胡希恕經(jīng)方醫(yī)學滄州傳承基地負責人。 |
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