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3.1橈動(dòng)脈穿刺技術(shù) 3.1.1 橈動(dòng)脈穿刺是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟 在所有經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管造影中，14例患者橈動(dòng)脈穿刺失敗，其中老年組成功率為95.83%，穿刺成功率高，與Park研究組的92.2%[6]結(jié)果相當(dāng)。穿刺成功率高的主要原因：1）穿刺前擺好穿刺體位，選擇橈動(dòng)脈波動(dòng)最明顯的部位穿刺；2）局麻藥用量要小, 局麻藥物過(guò)多可出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部腫脹，橈動(dòng)脈波動(dòng)不明顯直接導(dǎo)致穿刺失敗, 為防止患者在以后的操作中疼痛及不適, 在成功引入導(dǎo)絲后可在穿刺點(diǎn)動(dòng)脈附近作補(bǔ)充麻醉；3）在穿刺時(shí), 穿刺針角度以30°左右為宜，噴血明顯時(shí)引入導(dǎo)引鋼絲，同時(shí)動(dòng)作也應(yīng)輕柔, 必要時(shí)在透視下調(diào)整方向, 待其頭端順利進(jìn)入肱動(dòng)脈后再引入動(dòng)脈鞘管，盲目導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲極易導(dǎo)致血管痙攣穿刺失??；4）盡可能一次穿刺成功，多次穿刺是導(dǎo)致血管痙攣的主要誘因，穿刺失敗可延橈動(dòng)脈血管向心端3-5mm處再次尋找穿刺點(diǎn)。本組中3例橈動(dòng)脈穿刺困難，改選擇尺動(dòng)脈穿刺，穿刺技術(shù)與橈動(dòng)脈相同，造影效果相同。 3.1.2 穿刺材料 常用穿刺材料包括Cordis導(dǎo)管導(dǎo)引器械系統(tǒng)和TERUMO 橈動(dòng)脈導(dǎo)管導(dǎo)引器械系統(tǒng)，我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)兩種各有優(yōu)缺點(diǎn)。TERUMO橈動(dòng)脈導(dǎo)管導(dǎo)引器械系統(tǒng)的穿刺針為套管針，導(dǎo)引導(dǎo)絲為超滑導(dǎo)絲，動(dòng)脈鞘較長(zhǎng)，超滑導(dǎo)絲較鋼導(dǎo)絲不容易導(dǎo)致血管痙攣；套管針穿刺因套管柔順性好進(jìn)入動(dòng)脈后不易跑位，但穿刺刺破血管出血不明顯，且套管與穿刺針?lè)蛛x不容易，此系統(tǒng)對(duì)操作者技術(shù)要求高。Cordis導(dǎo)管導(dǎo)引器械系統(tǒng)的穿刺針為鋼針，導(dǎo)引導(dǎo)絲為鋼導(dǎo)絲，動(dòng)脈鞘較短。鋼針穿刺后刺破血管出血明顯，易于發(fā)現(xiàn)血管，但不易固定容易跑位，鋼導(dǎo)絲頭端與尾端標(biāo)識(shí)不明顯。橈動(dòng)脈鞘長(zhǎng)鞘較短鞘更容易導(dǎo)致血管痙攣，但短鞘容易打折。Cordis導(dǎo)管導(dǎo)引器械系統(tǒng)較易于操作，尤其對(duì)初學(xué)者。 3.2 導(dǎo)管成袢技術(shù) 經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管造影的另一個(gè)關(guān)鍵技術(shù)是導(dǎo)管成袢技術(shù)。是否可以順利成袢，是決定造影成功的關(guān)鍵。 3.2.1 導(dǎo)管的選擇 5F Simmons 2型或3型導(dǎo)管是臨床中常用的造影導(dǎo)管，不管造影時(shí)間還是受線時(shí)間，2型導(dǎo)管均優(yōu)于3型導(dǎo)管（P＜0.050），主要原因在于Simmons 2型較Simmons 3型易于成形，由于國(guó)人主動(dòng)脈直徑較小，在旋轉(zhuǎn)成形時(shí)2型導(dǎo)管的彎頭較短，在主動(dòng)脈弓處易于成形，導(dǎo)管超選頸部血管時(shí)操作靈活準(zhǔn)確性高；而3型導(dǎo)管彎頭長(zhǎng)在旋轉(zhuǎn)成形導(dǎo)管超選頸部血管時(shí)容易打折，且操作不靈活；故3型導(dǎo)管只有在體型高大和主動(dòng)脈寬大的患者造影時(shí)，才因其較長(zhǎng)的彎頭發(fā)揮優(yōu)勢(shì)[7]。 3.2.2降主動(dòng)脈成袢技術(shù) 本組438例患者應(yīng)用，占84.88%。具體方法為Simmons 2型導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下由橈動(dòng)脈-肱動(dòng)脈-腋動(dòng)脈-右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈到達(dá)主動(dòng)脈弓，將超滑導(dǎo)絲經(jīng)主動(dòng)脈弓下壁導(dǎo)入降主動(dòng)脈，導(dǎo)管順導(dǎo)絲導(dǎo)入降主動(dòng)脈，撤出導(dǎo)絲 ，回抽導(dǎo)管并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管可在升主動(dòng)脈自然成袢。通過(guò)降主動(dòng)脈導(dǎo)管成袢是一種最常用和最安全的技術(shù)，其特點(diǎn)成袢成功率高，操作時(shí)間短，導(dǎo)管導(dǎo)絲不經(jīng)過(guò)心臟。 3.2.3主動(dòng)脈瓣輔助降主動(dòng)脈成袢技術(shù) 本組67例患者應(yīng)用此方法，占12.99%。具體在常規(guī)方法超滑導(dǎo)絲不能經(jīng)主動(dòng)脈弓下壁導(dǎo)入降主動(dòng)脈時(shí)，我們可使用以下兩種方法將超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入降主動(dòng)脈：﹙1﹚將超滑導(dǎo)絲通過(guò)升主動(dòng)脈經(jīng)主動(dòng)脈瓣反折后導(dǎo)入降主動(dòng)脈，回抽超滑導(dǎo)絲使反折部分消失，引入導(dǎo)管至降主動(dòng)脈；﹙2﹚通過(guò)豬尾導(dǎo)管將2.6米的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入降主動(dòng)脈，通過(guò)交換導(dǎo)管將Simmons 2導(dǎo)管送入降主動(dòng)脈。其后均回抽導(dǎo)管并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管可在升主動(dòng)脈自然成袢。缺點(diǎn)在超滑導(dǎo)絲可通過(guò)瓣膜進(jìn)入心臟造成心臟損傷，誘發(fā)心律失常；多次經(jīng)前臂動(dòng)脈交換導(dǎo)管，容易導(dǎo)致血管痙攣和損傷。 3.2.4主動(dòng)脈瓣成袢技術(shù) 常用于主動(dòng)脈3型弓的患者，因3型弓的特殊形態(tài)，超滑導(dǎo)絲不可能經(jīng)主動(dòng)脈弓下壁導(dǎo)入降主動(dòng)脈，只有通過(guò)主動(dòng)脈瓣才可能達(dá)到成袢的目的。本組11例患者應(yīng)用此方法，占2.13%。具體方法超滑導(dǎo)絲由無(wú)名動(dòng)脈入升主動(dòng)脈，導(dǎo)絲受主動(dòng)脈瓣阻擋反折導(dǎo)入右頸動(dòng)脈或右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，通過(guò)同軸技術(shù)導(dǎo)入導(dǎo)管，導(dǎo)管緩慢導(dǎo)入通過(guò)扭轉(zhuǎn)使在主動(dòng)脈瓣輔助下成袢[7]。此技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較大，主要原因：導(dǎo)絲和導(dǎo)管對(duì)主動(dòng)脈瓣的摩擦大，容易導(dǎo)致瓣膜口的附著物脫落，導(dǎo)致栓塞；導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過(guò)瓣膜口進(jìn)入心腔導(dǎo)致心率失常、心腔內(nèi)附壁血栓脫落、甚至心臟穿孔。雖然在這三種技術(shù)在造影時(shí)間與受線時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要考慮與我們常規(guī)的手術(shù)入徑有關(guān)，并且老年組和非老年組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可進(jìn)一步證實(shí)。 3.3 選擇性腦血管造影 腦血管造影的關(guān)鍵技術(shù)還在于選擇性腦血管造影，通過(guò)每一根腦血管的形態(tài)、血流變化和側(cè)枝代償情況，明確診斷和制定治療方案。 3.3.1 主動(dòng)脈弓造影 全部患者均使用5F豬尾導(dǎo)管，在超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下由橈動(dòng)脈-肱動(dòng)脈-腋動(dòng)脈-右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈到達(dá)主動(dòng)脈弓，通過(guò)高壓注射器行主動(dòng)脈弓造影。主動(dòng)脈造影目地是初步了解腦動(dòng)脈的情況，避免和減少造影可能帶來(lái)的損傷，更好的選擇造影導(dǎo)管，順利完成造影檢查。 3.3.2 頸動(dòng)脈造影 導(dǎo)管在升主動(dòng)脈成袢后，先將導(dǎo)管袢向前推送至主動(dòng)脈瓣處，回拉并緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，在主動(dòng)脈弓頂部通過(guò)導(dǎo)管頭部的提升和旋轉(zhuǎn)，當(dāng)觀察到導(dǎo)管頭部突然跳動(dòng)時(shí)停止操作，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑顯影，確認(rèn)導(dǎo)管所超選的左右側(cè)頸總動(dòng)脈血管。連接高壓注射器正常常規(guī)造影。需要頸外和頸內(nèi)動(dòng)脈超選造影時(shí)，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下，通過(guò)回撤導(dǎo)管，使導(dǎo)管前端深入頸總動(dòng)脈。路途下，經(jīng)導(dǎo)絲置入所要選擇的頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈后，緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其頭端進(jìn)入頸總動(dòng)脈分支造影。將導(dǎo)管退出頸動(dòng)脈的方法，是回撤導(dǎo)絲并將導(dǎo)管袢推送至升主動(dòng)脈。 3.3.3 鎖骨下動(dòng)脈造影 鎖骨下動(dòng)脈的方法有所不同，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈超選的方法與頸動(dòng)脈造影的方法相同。而右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈超選既可以采用與頸動(dòng)脈超選相同的方法，也可以在右側(cè)頸動(dòng)脈造影結(jié)束后，向升主動(dòng)脈方向推送導(dǎo)管袢，待導(dǎo)管頭端朝向右側(cè)，并指向鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口方向時(shí)，將導(dǎo)絲頭端通過(guò)導(dǎo)管置入鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)。證實(shí)導(dǎo)絲方向正確后，固定導(dǎo)絲，回拉導(dǎo)管，使其頭端進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈。撤回導(dǎo)絲，手推造影劑，證實(shí)導(dǎo)管頭端位置正確后，接管造影，應(yīng)用患者48例，占本組患者9.1%。 3.3.4 椎動(dòng)脈造影 左側(cè)椎動(dòng)脈在左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈完成后進(jìn)行。路途下，將導(dǎo)絲頭端置入左側(cè)椎動(dòng)脈，固定導(dǎo)絲后，正向或逆向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其頭端進(jìn)入椎動(dòng)脈。右側(cè)椎動(dòng)脈的造影方法有兩種。一種是在右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影結(jié)束后，路途下將導(dǎo)絲頭端置入椎動(dòng)脈開(kāi)口處，緩慢回撤導(dǎo)管，直至導(dǎo)管頭端進(jìn)入椎動(dòng)脈。另一種方法是在其他血管造影結(jié)束后，換用5F椎動(dòng)脈造影導(dǎo)管(或?qū)?/font>Simon導(dǎo)管的袢去除后)，路途下將其頭端直接置入右椎動(dòng)脈開(kāi)口處，導(dǎo)絲導(dǎo)引下降導(dǎo)管頭端緩慢推送至右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)。 3.3.5 常見(jiàn)并發(fā)癥的處理 本研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.01%，與李碩豐等[8]總結(jié)41例經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管造影的數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生率7.3%相近。血管痙攣是造影檢查中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，首先需要細(xì)致術(shù)前宣教，使患者保持鎮(zhèn)靜, 心情放松, 術(shù)前可靜點(diǎn)鈣拮抗劑, 穿刺成功后經(jīng)鞘管注入硝酸甘油100mg，可有效減少動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。一旦發(fā)生動(dòng)脈痙攣,首先停止操作，讓血管減少刺激， 可通過(guò)導(dǎo)管注入硝酸甘油、利多卡因或維拉帕米, 等待數(shù)分鐘后多可緩解，本組14例發(fā)生，占2.71%。其次常見(jiàn)問(wèn)題是導(dǎo)管打折，防止出現(xiàn)此類問(wèn)題首先旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管不要超過(guò)360度；其次，在所有回撤導(dǎo)管動(dòng)作前必須確認(rèn)導(dǎo)絲在導(dǎo)管中，保持導(dǎo)管和導(dǎo)絲同步回撤。操作的熟練和動(dòng)作的輕柔可直接防止上述問(wèn)題的出現(xiàn)。本組術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥主要為橈動(dòng)脈閉塞，主要出現(xiàn)在操作早期；并且老年組和非老年組之間有差別，主要原因考慮老年患者基礎(chǔ)疾病多，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化明顯，另外和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)豐富、操作輕柔和患者術(shù)后手腕部活動(dòng)過(guò)少等因素也有相關(guān)。要盡量避免此類并發(fā)癥，首先，要掌握橈動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥和禁忌癥；其次，插管前先由動(dòng)脈鞘管常規(guī)注入硝酸甘油和利多卡因，以預(yù)防血管痙攣；再次，選用長(zhǎng)鞘管、超滑導(dǎo)絲和較小直徑(5F)的造影導(dǎo)管，操作時(shí)輕柔推送，以減少對(duì)血管的刺激；最后，盡量減少導(dǎo)管交換次數(shù)，減少導(dǎo)管的操作時(shí)間。 |
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來(lái)自： Zhangsuqin2016 > 《橈動(dòng)脈造影》
