【摘要】?酒精是一種公認(rèn)的成癮的精神活性物質(zhì)，大量飲酒、長(zhǎng)期慢性飲酒會(huì)引起有害的行為問題（如酒駕、酒后肇事等）、軀體健康問題（肝硬化、酒精性末梢神經(jīng)炎等）、精神心理問題（酒精依賴、酒精型人格障礙等）。近年來，我國(guó)酒的生產(chǎn)與消費(fèi)均呈現(xiàn)出穩(wěn)步增長(zhǎng)的勢(shì)頭，同時(shí)由于社會(huì)文化因素、家族/個(gè)體易感性、飲酒者的心理學(xué)因素等，精神衛(wèi)生相關(guān)工作者在臨床上接診越來越多的酒精所致精神障礙患者。本文將具體闡述酒精所致精神障礙中酒精依賴綜合征的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機(jī)制、危害、戒酒措施等。 據(jù)世界衛(wèi)生組織2018年的數(shù)據(jù)顯示，全球約有23 700萬男性及4600萬女性患有酒精依賴綜合征（alcohol dependence syndrome，ADS）。近期數(shù)據(jù)顯示，2018年中國(guó)人均年飲酒量為7.14升，北美國(guó)家人均年飲酒量為9.71升，西歐國(guó)家人均飲酒量為11.13升，澳大利亞人均年飲酒量為10.47升；中國(guó)成年人中重度飲酒者比率為22.6%，北美國(guó)家成年人中重度飲酒者比率為25.7%，西歐國(guó)家成年人中重度飲酒者比率為30.5%，澳大利亞成年人中重度飲酒者比率為34.4%[1]。伴隨如此大的人均年飲酒量、重度飲酒者比率，ADS的患病率逐年增高。筆者回顧了近15年的相關(guān)文獻(xiàn)，旨在闡述ADS的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機(jī)制、危害、戒酒措施。 1?酒精依賴綜合征的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)酒精所致精神障礙包括急性酒精中毒、有害使用、酒精依賴、酒精濫用、戒斷狀態(tài)、酒精戒斷性譫妄等[2]。 其中酒精依賴與酒精濫用是一個(gè)連續(xù)譜，美國(guó)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第5版）將酒精依賴與酒精濫用合并為酒精使用障礙，濫用強(qiáng)調(diào)的是不良后果，濫用者沒有明顯的耐受性增加或戒斷癥狀，反之如果有明顯的耐受性增加或戒斷癥狀就是依賴狀態(tài)，戒斷綜合征是依賴綜合征的指征之一[3]。 ADS是一種習(xí)慣性飲酒過度導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒的復(fù)發(fā)性、慢性腦疾病，以精神和軀體依賴為特征，表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性酒精渴求，強(qiáng)迫性飲酒體驗(yàn)和停飲后的戒斷癥狀，以固定的飲酒方式、特征性尋求飲酒行為、酒精耐受性增加、戒斷癥狀、為了避免戒斷癥狀而飲酒、渴求、多次戒酒失敗為臨床特征[2]。 《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂本（ICD-10）中ADS的診斷要點(diǎn)：通常需要在過去1年的某些時(shí)間內(nèi)體驗(yàn)過或表現(xiàn)出下列至少3項(xiàng)：①對(duì)使用物質(zhì)的強(qiáng)烈渴望或沖動(dòng)感；②對(duì)飲酒行為的開始、結(jié)束及劑量難以控制；③當(dāng)飲酒被終止或減少時(shí)出現(xiàn)生理性戒斷狀態(tài)；④因飲酒行動(dòng)而逐漸忽視其他的快樂或興趣，在獲取、使用酒或其作用中恢復(fù)過來所花費(fèi)的時(shí)間逐漸增加；⑤耐受的依據(jù)，必須使用較高劑量的酒才能獲得過去較低劑量的效應(yīng)；⑥固執(zhí)的飲酒而不考慮其明顯的危害性后果。美國(guó)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第5版）中酒精使用障礙包括了ADS的概念?！吨袊?guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第3版）認(rèn)為ADS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為反復(fù)使用酒精1年，并至少有下列2項(xiàng)：①有使用酒精的強(qiáng)烈欲望；②對(duì)飲酒行為的開始、結(jié)束及劑量難以控制；③明知該物質(zhì)有害，但仍使用，主觀希望停用或減少使用，但總失?。虎軐?duì)酒精的耐受增高；⑤使用時(shí)體驗(yàn)到快感或必須用同一物質(zhì)消除停止應(yīng)用導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)；⑥減少或停用后出現(xiàn)戒斷癥狀；⑦使用酒精放棄其他活動(dòng)及愛好。 2?酒精依賴綜合征的發(fā)病機(jī)制在過去的幾十年中，對(duì)ADS發(fā)病機(jī)制的研究取得了一定的進(jìn)展，ADS是由社會(huì)因素、心理因素以及生物學(xué)因素共同作用造成的[3]。 從生物學(xué)因素來看，大量的家系研究、寄養(yǎng)研究和雙生子研究資料均證明，酒精依賴的發(fā)生受遺傳因素的影響。大腦中的犒賞通路是酒精依賴行為的生物學(xué)基礎(chǔ)，酒精能夠篡奪此神經(jīng)通路，在行為后果上表現(xiàn)為酒精依賴。 從社會(huì)文化因素來看，中國(guó)是以獨(dú)特酒文化而著稱的國(guó)家，各個(gè)社交場(chǎng)合中飲酒是很常見的。 從經(jīng)濟(jì)因素來看，中國(guó)啤酒、白酒產(chǎn)量全球第一，這也與飲酒相關(guān)問題有較大關(guān)系[2]。 從心理因素來看，有研究表明ADS患者具有敏感多疑、固執(zhí)、自卑、缺乏人際溝通技巧、遇到問題應(yīng)對(duì)無能或低下、以自我為中心、義務(wù)感、責(zé)任感、道德感降低等特點(diǎn)[4]。Kotov等[5]發(fā)現(xiàn)ADS患者表現(xiàn)為較低的責(zé)任心和較高的神經(jīng)質(zhì)水平。Bald-acchino等[6]發(fā)現(xiàn)物質(zhì)使用障礙患者沖動(dòng)控制能力受損，喜歡尋求新奇與感覺刺激。 3?酒精依賴綜合征的危害酒精依賴是列于心血管病、惡性腫瘤之后的第3位嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，不僅對(duì)個(gè)體的軀體功能造成損害，如癲癇、肝硬化、腸胃疾病等，而且對(duì)個(gè)體的精神和心理產(chǎn)生影響，酒精依賴也與高離婚率、暴力犯罪、交通事故等社會(huì)問題明顯相關(guān)，嚴(yán)重影響個(gè)人工作、生活、家庭及社會(huì)秩序[7-9]。 酒精依賴被認(rèn)為是一種'家庭疾病'，影響個(gè)人及周圍人的職業(yè)和社會(huì)功能，造成身體和情緒困擾及其財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，對(duì)他人的生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[10]。Vaishnavi等[11]采用酒精依賴嚴(yán)重性問卷和家庭負(fù)擔(dān)訪談問卷對(duì)200例酒精依賴患者的嚴(yán)重程度及其家庭護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)模式進(jìn)行了橫斷面評(píng)估，結(jié)果表明58%的酒精依賴患者的家庭護(hù)理人員報(bào)告了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)水平。 4?酒精依賴綜合征的治療歷年對(duì)成癮物質(zhì)依賴者采用的治療方法有棒責(zé)、鞭刑、囚禁、隔離、驅(qū)邪除魔、強(qiáng)制隔離戒毒、巫醫(yī)、草藥、傳統(tǒng)醫(yī)藥、針灸、行為治療、認(rèn)知行為治療、心理分析、家庭治療、動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療、個(gè)別心理咨詢、團(tuán)體心理咨詢、住院治療、院外治療、藥物治療、藥物加心理行為治療等。 目前ADS的治療有藥物治療、心理治療、綜合治療等方式。治療的前提是信任和良好的醫(yī)患關(guān)系，ADS患者通常會(huì)帶著內(nèi)疚、自責(zé)、無奈、焦慮、低落的情緒來到醫(yī)院，而來自醫(yī)者恰當(dāng)?shù)墓睬椤⒗斫?、真誠(chéng)、耐心能為有效治療建立一個(gè)良好的開端[3]。 4.1?藥物治療 4.1.1?苯二氮?類藥物解除酒精戒斷癥狀?由于酒精與苯二氮?類藥物的藥理作用相似，酒精依賴患者的急性期治療多采用此類藥物替代酒精，并逐漸遞減苯二氮?類藥物用量直至停藥[12,13]。而具體采用哪一種苯二氮?類藥物需綜合考慮藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)、起效時(shí)間、成癮潛力，以及患者的軀體健康和耐受情況等。 研究表明，與地西泮相比，奧沙西泮治療ADS的療效確切，不良反應(yīng)更少，成癮性可能低，用藥安全性高，可有效改善患者臨床癥狀，減輕其焦慮情緒，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高[14-17]。 4.1.2?酒精增敏藥戒酒硫?yàn)榫凭雒羲幬铮梢栽龈唢嬀普哐褐幸胰┑臐舛?。血液中高濃度的乙醛?huì)帶來不愉快的感覺和一系列不舒服的身體反應(yīng)，以此達(dá)到戒酒的目的。戒酒硫起始劑量為每日500 mg，持續(xù)使用1～2周后，維持平均每日250 mg的劑量（根據(jù)不良反應(yīng)調(diào)整用量范圍125～500 mg）[18]。 戒酒硫已在歐洲與美國(guó)等地被批準(zhǔn)使用，但因其不良反應(yīng)多且強(qiáng)烈，其療效長(zhǎng)期以來受到質(zhì)疑，被認(rèn)為在精神科醫(yī)生監(jiān)管下使用具有有效性[19]。 4.1.3?抗酒渴求藥目前研發(fā)的多種活性物質(zhì)均能夠影響中腦邊緣多巴胺神經(jīng)通路以降低酒精引起的獎(jiǎng)賞效應(yīng)，從而有效改善或治療ADS。這類藥物大多通過作用于γ-氨基丁酸受體、甘氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體、磷酸二酯酶類、阿片受體和神經(jīng)肽受體，以調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞獎(jiǎng)賞通路結(jié)構(gòu)和功能，從而有效減輕ADS癥狀[20]。 目前國(guó)際上常用的藥物有阿坎酸、托吡酯、巴氯芬、CGP7930等，這些藥物通過作用于γ-氨基丁酸受體而降低ADS患者的飲酒渴求；納曲酮、納美芬通過阻斷阿片受體以減少ADS患者的飲酒量[18,20,21]。 4.2?心理治療 心理治療能為ADS患者樹立信心，增強(qiáng)戒酒動(dòng)機(jī)。大多數(shù)成癮疾病都很難避免復(fù)發(fā)，而多數(shù)ADS患者會(huì)一直處于酗酒-戒酒-再喝酒-酗酒的循環(huán)中，適時(shí)的心理干預(yù)能夠打斷這樣的惡性循環(huán)，為患者及其家庭帶來希望。 4.2.1?簡(jiǎn)短干預(yù)?簡(jiǎn)短干預(yù)是指各級(jí)醫(yī)療服務(wù)人員在日常診療過程中，利用短暫的接診時(shí)間，對(duì)就診者進(jìn)行酒精使用障礙的篩查，并根據(jù)篩查結(jié)果個(gè)體化地實(shí)施飲酒健康教育、簡(jiǎn)單建議、簡(jiǎn)短咨詢、轉(zhuǎn)診等不同強(qiáng)度的干預(yù)措施，以減少危險(xiǎn)和有害飲酒[22]。簡(jiǎn)短干預(yù)涉及快速評(píng)估、患者參與和改變策略的立即實(shí)施，是較為系統(tǒng)的干預(yù)方案，能夠降低患者過量飲酒所致的風(fēng)險(xiǎn)[12]。根據(jù)飲酒情況問診結(jié)果和世界衛(wèi)生組織制定的《酒精使用障礙篩查量表》得分來選擇不同強(qiáng)度的簡(jiǎn)短干預(yù)方案，包括飲酒健康教育、簡(jiǎn)單建議、簡(jiǎn)短咨詢及轉(zhuǎn)診等[23]。 4.2.2?動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療?對(duì)于酒精依賴患者來說，戒斷的決心是戒酒成功的第一步。對(duì)很多不愿意改變飲酒狀態(tài)或處于猶豫不決的患者，動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療能夠幫助酒精依賴患者建立并增強(qiáng)治療動(dòng)機(jī)，做出以改變自己酒精濫用行為為目標(biāo)的治療決定。動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療可以單獨(dú)作為一種治療方法或者與其他心理行為治療聯(lián)合使用。動(dòng)機(jī)促動(dòng)性交談是動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療的主要方法，促動(dòng)性交談的五項(xiàng)基本原則為：表達(dá)共情、呈現(xiàn)差距、避免爭(zhēng)論、化解阻抗及支持自信[22]。 4.2.3?認(rèn)知行為治療?認(rèn)知行為治療是通過識(shí)別和改善酒精依賴患者對(duì)飲酒行為和戒酒的不合理認(rèn)知，來減少或消除內(nèi)疚、焦慮、抑郁情緒及減少酒精依賴。認(rèn)知行為干預(yù)主要包括行為的自我管理或自我控制、應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練、線索暴露、行為列聯(lián)管理及配偶行為治療等[22]，可有效提高酒精依賴患者的自我效能感及幸福感，減輕患者的酒精依賴程度，降低復(fù)飲率[24-26]。 4.2.4?家庭心理治療?多項(xiàng)研究表示，對(duì)酒精依賴患者進(jìn)行系統(tǒng)的心理治療和家庭干預(yù)可降低患者的復(fù)飲率[27-29]。家庭心理治療把嗜酒者放入家庭情境中去理解，嘗試從家庭成員的互動(dòng)模式、沖突、等級(jí)、界限來詮釋家庭中某位成員的嗜酒行為，同時(shí)為家庭賦能，聚焦于嗜酒者的個(gè)人資源及家庭資源，促進(jìn)ADS患者的良性轉(zhuǎn)變，提高酒精依賴者對(duì)治療的依從性，去除患者的否認(rèn)，打破對(duì)治療的阻抗，促進(jìn)家庭成員間的感情交流，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。 家庭心理治療需要受過專門訓(xùn)練的專業(yè)人員來實(shí)施，常用的技術(shù)包括：傾聽、共情、重構(gòu)、非病態(tài)化、擾動(dòng)技術(shù)、提問技巧、改變層級(jí)、促發(fā)行動(dòng)、繪制家譜圖、正?；萚22]。 4.2.5?團(tuán)體心理治療團(tuán)體心理治療是指醫(yī)生在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、以聚會(huì)的形式進(jìn)行的治療方式，治療中鼓勵(lì)經(jīng)驗(yàn)分享與問答互動(dòng)。團(tuán)體人際心理治療在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已被認(rèn)為是治療酒精依賴的有效方法之一[30]。團(tuán)體心理治療可以減輕戒酒者的孤獨(dú)感，營(yíng)造像家庭一樣的和諧氛圍，減輕其焦慮和抑郁情緒，為團(tuán)體成員提供觀察他人戒酒過程的機(jī)會(huì)，激發(fā)改變的勇氣和信心[31]。 Epstein等[32]研究表明單一性別的認(rèn)知行為治療團(tuán)體相對(duì)于混合性別團(tuán)體在戒酒行為、情緒、應(yīng)對(duì)技巧、自信、人際交往能力和自我照顧等方面有更積極的改善。研究顯示酒精所致精神與行為障礙患者在藥物治療的同時(shí)輔以團(tuán)體心理治療比單純應(yīng)用藥物治療能更好地緩解患者的焦慮及抑郁等負(fù)性情緒，改善不良應(yīng)對(duì)方式，降低復(fù)飲率[33]。 4.3?家庭、社會(huì)干預(yù) 家庭在ADS患者的護(hù)理中具有關(guān)鍵作用[34]，由于家人相互依存的傳統(tǒng)、對(duì)家庭的關(guān)注及缺乏足夠的心理健康從業(yè)人員等因素，家庭干預(yù)在中國(guó)尤其重要。 社會(huì)干預(yù)主要包括后繼服務(wù)、自助與互助組織等。社會(huì)干預(yù)聚焦于改變家庭社會(huì)環(huán)境，為患者的康復(fù)提供支持性環(huán)境，主要針對(duì)家庭、社區(qū)或文化等方面的問題，動(dòng)員各種資源來影響與患者飲酒相關(guān)的認(rèn)知、行為及社會(huì)環(huán)境，幫助患者保持長(zhǎng)期戒斷，建立健康的家庭社會(huì)生活方式[22]。 自助與互助組織有戒酒者匿名協(xié)會(huì)、戒酒者青少年互助會(huì)、戒酒者家庭互助會(huì)、嗜酒者成年兒女互助會(huì)等。戒酒者匿名協(xié)會(huì)核心治療方法是'十二步治療法'，在療程中需要逐步做到戒酒者承認(rèn)并接受問題的存在，產(chǎn)生求助愿望，公開客觀的自我評(píng)價(jià)，自我開放，對(duì)給他人造成的傷害予以彌補(bǔ)等[35]。云南、北京、溫州等多個(gè)城市的研究證明，戒酒互助協(xié)會(huì)對(duì)戒酒有肯定的療效，可有效改善酒精依賴患者負(fù)性情緒和心理渴求程度，保持患者戒酒動(dòng)機(jī)強(qiáng)度，降低患者戒酒后復(fù)飲率[8,36,37]。 5?小結(jié) 大量飲酒、長(zhǎng)期慢性飲酒對(duì)精神心理的危害不容小覷。為了減輕不當(dāng)飲酒所帶來的危害，臨床工作者需要早期識(shí)別、準(zhǔn)確診斷ADS以及提高治療措施的有效性，公眾及社會(huì)也需提高對(duì)于危險(xiǎn)飲酒行為的預(yù)防意識(shí)，總體上控制酒的消耗量，并針對(duì)危險(xiǎn)行為采取相應(yīng)措施，例如：學(xué)校和媒體教育宣傳過度飲酒的危害、提高酒精稅費(fèi)、設(shè)定法定飲酒年齡及酒后駕駛的懲罰，這些措施將對(duì)減少酒相關(guān)問題產(chǎn)生顯著的正面影響。 參考文獻(xiàn)（略） |
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