帕金森?。≒arkinson’sdisease）是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進行性退變和路易小體形成的病理變化，紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡的生化改變，震顫、肌強直、動作遲緩、姿勢平衡障礙的運動癥狀和嗅覺減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等非運動癥狀的臨床表現(xiàn)為顯著特征。我國 65 歲以上人群總體患病率為 1700/10 萬，并隨年齡增長而升高。

什么樣的患者適合腦起搏器治療帕金森??？

帕金森病腦起搏器治療（DBS）的適應證里面第一條是診斷為原發(fā)性帕金森病的患者。帕金森是一個大的范疇，帕金森這個大范疇里面，絕大多數(shù)是原發(fā)的帕金森病，還有一些是比較少見的不典型帕金森疊加綜合征，或者說繼發(fā)性的帕金森綜合征。這種繼發(fā)性的帕金森綜合征，或者說帕金森疊加綜合征，通常都不適合選擇DBS的這樣一種療法。

原發(fā)性帕金森這些患者往往也是對復方多巴制劑這樣的治療方法非常敏感。這個敏感可能在早期的時候，相當?shù)夭诲e，但是隨著時間的延長，這些敏感性慢慢地有所衰退。這往往也正是這個療法最適用的人群。隨著時間的推移藥性不斷地衰退，會出現(xiàn)一些藥性接不上。有時候通俗地講，叫開關現(xiàn)象。

但還有一部分患者，在出現(xiàn)開關、藥性接不上的同時，可能還會出現(xiàn)另外一個問題，叫做左旋多巴誘導的異動癥。通俗地講，肢體有一些控制不住的亂動，像一些舞蹈一樣的動作。適應證里面還有一條，要除外一些其他嚴重伴發(fā)的問題。比方講，不能有嚴重的癡呆、認知障礙，也不能有情緒方面特別低落，嚴重抑郁。

什么時候治療更好呢？

這同樣是一個非常關鍵的問題。這樣的一種療法，特別早的時候，不考慮去做，當然特別晚可能也錯過了最好的手術時機。特別早的這一條不考慮，其中有一個非常重要的原因，如果這個病程沒有到5年，診斷是原發(fā)性帕金森病的診斷把握性是不足夠高的。有了5年的病程，很多不典型之處，就會有足夠的時間展現(xiàn)。這樣就可以在診斷上把那些不典型的帕金森疊加綜合征，有更好的機會去排除，原發(fā)性帕金森病的診斷能夠有更多的證據(jù)鏈來支撐，這點非常關鍵。這是5年非常重要的一個原因。

當然，5年病程還有另外一個非常重要的原因，就是在5年之內(nèi)，通常用藥的效果可以相當不錯。為什么在用藥效果還相當不做的情況下，需要接受這樣一種手術呢？跟藥物治療去比較，手術可能不具有一個同比的優(yōu)勢。這也是非常關鍵的一點。

當然，5年的時間是不是絕對是一個下限？業(yè)界也慢慢可能會有一點點松動。因為在個別非常好的臨床研究里面，也會把5年這樣一個底線松動到4年。但你說4年會松動到3年，3年會松動到2年，現(xiàn)在的這些證據(jù)通常不會這么去做。一般來講，還是要守住5年的這樣一個底線。如果說有一些很特殊的情況，可以稍微做一點松動，但松動的前提，對他的診斷要已經(jīng)有確鑿的把握，而且他的一些病情特點特別需要DBS的療法，可以考慮做一點松動。

為什么強調(diào)是5年呢？

在帕金森病老版的診斷標準和最近幾年剛剛發(fā)表的帕金森病新版的診斷標準，里面都會強調(diào)已經(jīng)有5年病程的這樣一個過程當中，有很多很多的情況是不應該出現(xiàn)的。一旦出現(xiàn)了這些情況，可能就需要懷疑，可能不是一個原發(fā)的帕金森病，要考慮其他診斷的可能。這樣一個不典型癥狀，往往沒有足夠時間的展現(xiàn)，就沒有顯現(xiàn)出來。所以這個時間會變得非常重要。這個里面時間絕大多數(shù)設的界限都是5年。5年快速進展，可能要進展到要用輪椅，或者說5年已經(jīng)出現(xiàn)了構(gòu)音、吞咽嚴重的一些障礙等等。

5年還沒有出現(xiàn)一些任何這個病相關的一些非運動癥狀，便秘、嗅覺減退、夢動癥，還有情緒的一些改變等等。

用DBS治療帕金森，在2013年發(fā)表的這篇《新英格蘭醫(yī)學雜志》的論文里面，接受了DBS治療，平均的病程是7.5年，最短的，底線的病程，是4年，短了一點點。這樣一個7.5年的平均病程，比20年前，當時也是發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的一個代表作，早年的這樣一個代表作的那一部分人群，接受DBS治療的平均病程14年，足足幾乎縮短了一半。所以在業(yè)界大家有一個共識，不能太早的時候考慮DBS，不到5年，你可能既沒有這樣的一個同比優(yōu)勢，其實你的診斷把握還不能那么高。但是你也沒有必要等到所有的招都沒有了，再去想到DBS。

這時候，最好的一個時間窗或許已經(jīng)錯過了。等的時間太久，本來應該能夠通過手術獲得的一些生活質(zhì)量的改善，癥狀的改善，這樣的一個時機也錯過了。所以在這一點上面，大家有一個共識，選擇DBS的時機，可以總原來認為的平均病程10多年，現(xiàn)在變成了平均七、八年。只要病程上有了藥性接不上，或者有異動，就已經(jīng)進入到可以考慮手術的時間窗口。但最終的時機，還是需要由專業(yè)的大夫給做一個全面的綜合評判，跟患者和家屬一個充分的溝通以后，綜合考量再做決定。

病程是一個重要的考量，年齡也是一個非常重要的考量。年齡的下限只要是一個成年人，倒沒有下限。關鍵是年齡有一個相對的上限，一般來講，超過75歲以上，就不是那么特別推薦。這里面有很多的一些原因。因為超過75歲以上，他的獲益和風險比可能不像年紀相對輕的人那么高。

再有，超過75歲以上的人，可能合并其他一些問題，風險就高。比方說，認知障礙，或者說合并了其他一些內(nèi)科的基礎疾病的風險相對也會高。這樣會影響到手術帶來的獲益跟風險的比例。但75歲這樣一個年齡的界限，不是一個絕對的杠桿，不是說74歲就可以做，76歲就不能做。在有一些特定的情況下，是可以有一定的彈性松動的。一些特殊的癥狀，比方這個病人是以一個非常嚴重的異動癥，作為他最主要的，希望醫(yī)生幫助的一個訴求?；蛘哒f他有一個藥物非常難以控制的嚴重震顫，這樣的癥狀對于接受手術的年齡限制會松動。

王堅：復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導師

擅長：長期聚焦帕金森病臨床、基礎研究及慢病長程管理。