? 徐安定 教授

撰寫丨徐安定（暨南大學附屬第一醫(yī)院）

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為進一步降低卒中發(fā)病率、致殘率、死亡率和復發(fā)率，提高我國腦血管病的規(guī)范化防治水平，中國卒中學會常務理事會于2017年6月做出決議，制定和推出具有一定特色的腦血管病指南。通過對系列卒中相關疾病的診斷、治療、預防和康復的臨床綜合管理進行闡述，以幫助醫(yī)療服務提供者做出更好的臨床決策，確保在大多數(shù)情況下滿足大多數(shù)患者的需要，并為衛(wèi)生行政人員決策提供依據(jù)。其最終目的是提高醫(yī)療服務質(zhì)量，最大限度地滿足患者的利益。為此，中國卒中學會組織國內(nèi)專家，歷時二年，撰寫了《中國腦血管病臨床管理指南》（《指南》，人民衛(wèi)生出版社）。2019年6月28日，在中國卒中學會第五屆學術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議2019開幕式上，舉行了《指南》正式出版和發(fā)布儀式，首批2萬冊專著通過1萬多名參會代表傳播到全國各地，引起廣泛關注。

《指南》背景

指南對于現(xiàn)今國內(nèi)從事腦血管病預防、急救、治療、護理和康復等專業(yè)人員來說并不陌生。20世紀初，我國從事腦血管病防治工作的有志之士開始在國內(nèi)積極推廣腦血管病循證醫(yī)學和歐美發(fā)達國家的腦血管病指南，以及推廣國外指南以及改善腦血管病醫(yī)療質(zhì)量的先進經(jīng)驗。近年國內(nèi)許多學術(shù)組織和機構(gòu)發(fā)表了眾多的腦血管病相關指南、共識、科學聲明或?qū)＜乙庖姷?，并保持了不斷更新的常態(tài)。全國各地也掀起了學習、宣講、推廣指南，以及縮小指南和實踐之間差距的活動。隨著網(wǎng)絡社會的快速發(fā)展，歐美等發(fā)達國家的指南也能在第一時間進入國內(nèi)，并在業(yè)界快速傳播。越來越多的從業(yè)人員從原來單純地遵循教科書和經(jīng)驗醫(yī)學轉(zhuǎn)到了跟著指南走的科學軌道上。

但國內(nèi)既往發(fā)表的腦血管病指南等共識性文件中，存在不少問題。

例如：

（1）針對中國患者的研究證據(jù)相對欠缺；

（2）一些干預措施在國內(nèi)臨床廣泛應用，但因缺乏相應高質(zhì)量研究證據(jù)而未被納入指南；

（3）部分指南等共識性文件制定的方法學存在一定的局限性，依賴歐美等國際指南的痕跡較重，制定過程中容易受干擾從而可能產(chǎn)生偏倚。另一方面，近年來，針對中國病患的臨床研究，特別是中國學者自己發(fā)起的相應臨床研究呈現(xiàn)井噴現(xiàn)象，其中不乏部分高質(zhì)量、有重要學術(shù)影響、改變國際腦血管病臨床實踐和臨床指南的研究；同時，國際上針對腦血管病熱點的臨床研究文章的發(fā)表速度越來越快，也常常出現(xiàn)一些具有爭議性的研究結(jié)果。這些都需要中國權(quán)威腦血管病專家結(jié)合國內(nèi)實際，給出指導性意見。

針對上述問題，中國卒中學會決定制定和發(fā)布具有針對中國患者特色的中國腦血管病指南。為了使這部指南兼顧科學性和實用性的特點，并和兄弟學會的指南有所區(qū)分，學會領導高度重視，多次組織專項會議研究討論指南的制定原則和方法，最終確定以“臨床管理”和“管理流程圖”為本指南的重要特色。

《指南》概況及主要特點

本指南分成七個主要部分：卒中組織化管理、腦血管病高危人群管理、缺血性腦血管病臨床管理、腦出血臨床管理、蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床管理、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床管理和卒中康復管理?？傋謹?shù)接近58.7萬字，尚不包括正式引用的中英文參考文獻2868篇。

《指南》納入的文獻檢索時間總體截止于2018年6月30日，但對于此截止日期之后指南正式定稿之前發(fā)表的可能改變臨床實踐的重要臨床研究也酌情納入在本指南之內(nèi)。同時，引用了較多的具有一定參考價值的國內(nèi)文獻，為中國指南的推薦意見補充了中國證據(jù)鏈，避免了簡單重復歐美國家的指南。

《指南》的“臨床管理”和“管理流程圖”是重要特色。臨床管理，意即不僅僅是針對某一疾病的某一技術(shù)或方法的推薦，而是在文獻分析基礎上，對不同疾病、疾病不同階段、疾病不同分層的患者進行綜合管理的闡述，采用了流程圖和推薦意見相結(jié)合的模式?！吨改稀钒?5個流程圖，簡明扼要、通俗易懂，更貼近臨床工作習慣，更符合臨床路徑管理，從而提高了指南實用性。同時不嚴格區(qū)分單一疾病的急性期干預和二級預防，而是強調(diào)以病人為中心進行綜合管理。

中國卒中學會為了其旗下所制定指南、專家共識、科學聲明等更具有科學性和規(guī)范性，組織專家委員會于2016年撰寫制定并通過了《中國卒中學會指南制定指導手冊》。該指導手冊在參考美國最新指南制定方法學基礎上，結(jié)合其他國家卒中相關指南制定方法，并吸取既往中國卒中學會制定和發(fā)布相關指南的經(jīng)驗和教訓，制定了全面、科學、規(guī)范化的指南制定方法。本指南制定方法和全過程均依照該手冊規(guī)定的原則；而在指南撰寫的形式上，則借鑒了澳大利亞國家卒中基金會卒中臨床管理指南2017。同時撰寫工作啟用和培養(yǎng)了較多優(yōu)秀青年骨干，他們熱心而積極地投入，使得指南按照標準流程逐步完成指定過程，避免了過多的專家獨斷和個人意見。在指南制定的過程中，這批青年骨干在工作能力上得到了極大提升，為下一步指南的更新打下了扎實基礎。

《指南》出版及推廣

指南全文除了以人民衛(wèi)生出版社專著形式公開發(fā)行之外，為了更好、更快地在全國范圍推廣該指南，學會決定在2019年下半年在學會官方中文期刊《中國卒中雜志》發(fā)布指南節(jié)選版，包括指南的推薦意見、流程圖和其他重要內(nèi)容。同時，為了擴大中國腦血管病在國際上的影響，讓國際同行了解中國腦血管病的發(fā)展，指南7個主要部分的英文版將以獨立篇形式在中國卒中學會官方英文期刊Stroke & Vascular Neurology陸續(xù)推出。

同時，中國卒中學會為了更好地使指南落地，將組織《指南》宣講和巡講。宣講以中國卒中學會學術(shù)年會、各二級分會年會、各地方卒中學會年會為平臺，組織專家對指南進行解讀。自2019年7月，從線上和線下開始巡講，力爭通過2～3年的努力，使指南在覆蓋全國二級以上醫(yī)院，促進我國腦血管病臨床規(guī)范診療能力的全面提升，全面提高卒中醫(yī)療質(zhì)量，改善病人預后。學會還將推出《指南》APP，便于一線專業(yè)人員隨時查看和使用。

《指南》的局限性

1.本部指南是中國卒中學會首次制定的涉及腦血管病的全方位指南。雖然嚴格按照指南制定的標準化方法進行工作，但工作量大、牽涉面廣、參加編寫人員多，對編寫類似系統(tǒng)的臨床管理指南的經(jīng)驗不足，難免出現(xiàn)疏漏、差錯和文風格式的不統(tǒng)一，并可能存在觀點局限性或爭議。

2.納入文獻和文獻篩選工作量巨大。雖然嚴格按照標準，對在診斷和治療方法上的文獻進行了篩選，排除了絕大部分不符合指南要求的研究文獻，但依然保留了部分國內(nèi)觀察性臨床研究（如某些因素與預后之間關系），以及一些在國內(nèi)臨床使用廣泛但尚缺乏很好研究證據(jù)的干預方法的一般臨床療效研究（如蛛網(wǎng)膜下腔出血的腦脊液置換等）。這些研究的質(zhì)量參差不齊，多屬于單中心、樣本量不大、非隨機或隨機方法不明的研究，或者是回顧性研究。這些研究對指南的部分推薦意見可能產(chǎn)生一定的偏倚影響。

3.在指南制定的全過程中嚴格杜絕了任何形式的商業(yè)贊助，且對制定的指南過程和內(nèi)容也對外采取了保密措施。但在既往國內(nèi)腦血管病的學術(shù)推廣過程中，醫(yī)藥企業(yè)起到了很重要的正面推動和協(xié)助作用，這在一定程度上導致指南依然存在可能的偏倚。