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來源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：生脈醫(yī)生
作為一名臨床醫(yī)生，你是否經(jīng)常陷入這種困境，消化道出血治著治著就急性痛風(fēng)發(fā)作了？治療痛風(fēng)的藥物吃著吃著就消化道出血了？急性消化道出血合并急性痛風(fēng)是臨床治療難點(diǎn)。 一、消化道出血為什么愛痛風(fēng)？ 痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂，伴有或不伴有尿酸排泄減少，導(dǎo)致血尿酸增高引起的一種臨床綜合征，臨床病情遷延難愈，往往需要長(zhǎng)期服用激素、非甾體類藥物控制病情。而上述藥物極易誘發(fā)消化性潰瘍、糜爛性胃炎、上消化道出血等消化道疾病，需要運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑( PPI) 抑制胃酸分泌，控制病情，一旦患上消化道出血即需要停用全部口服藥，包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥物，停藥過程中可能導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)或加重，消化道出血患者多數(shù)存在血容量不足情況，這樣使血清尿酸濃度相對(duì)升高，也可能導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)或加重。但有研究顯示，部分痛風(fēng)患者運(yùn)用PPI 后可出現(xiàn)血尿酸在短時(shí)間內(nèi)升高、血液pH 降低，尿液pH 升高，導(dǎo)致痛風(fēng)的急性發(fā)作，因此，這就造成治療策略選擇的矛盾。 二、消化道出血愛痛風(fēng)究竟如何抉擇？ 1、 多長(zhǎng)一雙眼睛 消化道出血患者一旦入院，應(yīng)詳細(xì)了解患者是否存在痛風(fēng)病史或既往曾經(jīng)有過關(guān)節(jié)紅腫熱痛等類似癥狀發(fā)作，若患者無痛風(fēng)病史，但有不典型的關(guān)節(jié)紅腫熱痛等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)為患者進(jìn)行血尿酸水平檢測(cè)和關(guān)節(jié)X 線檢查，盡快確診，避免延誤病情，做到早診早治。 2、 護(hù)理措施 囑患者在急性發(fā)作期間臥床休息，做好思想工作，消除緊張情緒，保持大便通暢，避免便秘，盡早排除胃腸道積血，一旦可以進(jìn)食，應(yīng)嚴(yán)格按照痛風(fēng)急性發(fā)作的飲食要求進(jìn)食，補(bǔ)足液體，保持24 h尿量在2 500 ml 以上，避免因尿量減少引起的尿酸增高。 3、治療方案有講究 ①若臨床癥狀較輕，應(yīng)首選雙氯芬酸二乙胺乳膠劑等外用制劑緩解癥狀，如果該患者存在活動(dòng)性消化道出血，而關(guān)節(jié)腫痛又不是太嚴(yán)重，可以不用止痛藥，以免加重出血。因?yàn)榧毙酝达L(fēng)發(fā)作往往有自限性，數(shù)日之后疼痛多可自行緩解。 ②如果該患者存在活動(dòng)性消化道出血，同時(shí)關(guān)節(jié)腫痛難以忍受，考慮到用于痛風(fēng)止疼的三大常規(guī)藥物可能會(huì)加重出血，在這種情況下，可以嘗試使用芬太尼透皮貼劑，它屬于強(qiáng)阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當(dāng)，由于不經(jīng)過胃腸道吸收，因此胃腸道反應(yīng)較輕，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較?。ǖ^非沒有），一貼作用可以維持 2～3 天。 ③若臨床癥狀較重，且外用藥物無法控制癥狀時(shí)，應(yīng)盡早接受胃鏡檢查，首先明確是否存在持續(xù)性消化道出血，對(duì)個(gè)體患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，若Forrest 分級(jí)在Ⅱb 以下( 即局部出血已停止，并有凝血塊覆蓋時(shí)) ，說明病情相對(duì)穩(wěn)定，給予環(huán)氧化酶-2 抑制劑依托考昔120 mg，每天1 次，或靜脈使用地塞米松5 mg 可能是相對(duì)安全的，但用藥期間仍需密切觀察患者大便顏色、進(jìn)食等情況，避免再次發(fā)生活動(dòng)性出血。對(duì)NSAIDs 有禁忌證的患者可使用小劑量秋水仙堿單獨(dú)治療［1］，出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者則可以選擇生物制劑皮下注射抗炎止痛。 ④若患者痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)因體質(zhì)原因未行胃鏡檢查或拒絕胃鏡檢查，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及體征綜合評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血，若無活動(dòng)性出血表現(xiàn)，可直接加用依托考昔，若存在活動(dòng)性出血者，可先給予地塞米松治療，并動(dòng)員患者盡早接受胃鏡檢查［2-3］。注意激素使用時(shí)間不能過長(zhǎng)，臨床癥狀控制后，消化道出血穩(wěn)定后，可改為依托考昔治療［4］。另外，對(duì)于痛風(fēng)患者應(yīng)積極選擇胃鏡下止血治療，這樣可顯著減少再出血幾率和運(yùn)用激素及環(huán)氧化酶-2 抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)[5]。關(guān)于降尿酸治療，最新國內(nèi)指南指出，對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（每年 > 2 次），有慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療［1］。 [1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016 中國痛風(fēng)診療指南［J］. 中華內(nèi)科雜志,2016,55（11）:892-899. [2］ 季瑞焱． 消化道出血誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作36 例護(hù)理體會(huì)［J］． 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2010，17 ( 2) : 71． DOI: 10． 3969 /j． issn． 1006 － 5180． 2010．02． 057． ［3］ 魏海波． 老年上消化道出血患者120 例胃鏡診治臨床分析［J］．中國老年學(xué)雜志，2011，31 ( 14) : 2737 － 2738． DOI: 10． 3969 /j．issn． 1005 － 9202． 2011． 14． 062． ［4］ 張瑾，丁健，吳華香． 依托考昔和美洛昔康治療急性痛風(fēng)的療效及安全性［J］． 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31( 3) : 221 － 224． DOI:10． 3760 /cma． j． issn． 0254 9026． 2012． 03． 013． [5]牟海軍, 陳幸幸, 朱艷嬌, et al. 上消化道出血合并痛風(fēng)急性發(fā)作的臨床分析[J]. 臨床合理用藥雜志, 2017(10). |
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