難治性抑郁癥嚴(yán)重困擾著患者的生活和工作，給其家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。對(duì)于難治性抑郁癥仍沒有統(tǒng)一和明確的定義，目前較為公認(rèn)的定義是：（1）對(duì)抗精神病藥物治療無效（2）采用兩種不同治療機(jī)制的抗抑郁癥藥物足量、足療程治療無效的抑郁癥稱為難治性抑郁癥。因此，對(duì)目前的文獻(xiàn)中關(guān)于難治性抑郁癥的分級(jí)及定義進(jìn)行總結(jié)，是非常有必要的。

近日，一篇發(fā)表在Journal of Clinical Psychiatry上的文章對(duì)關(guān)于難治性抑郁癥的定義以及分析進(jìn)行了系統(tǒng)綜述。此項(xiàng)系統(tǒng)綜述檢索了Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)到2018年2月25日，通過檢索，共確定18篇相關(guān)的文獻(xiàn)。包括五種不同的分級(jí)方法，綜述如下：

1.抗抑郁劑治療史表單(Antidepressant Treatment History Form, ATHF)：THF出現(xiàn)于1990年，用于在進(jìn)行電休克治療(ECT)前評(píng)估患者抗抑郁治療后的精力恢復(fù)情況。該表單根據(jù)抗抑郁藥物的劑量和治療時(shí)間分為5個(gè)等級(jí)：從0級(jí)(無抗抑郁藥物使用)到5級(jí)(高劑量抗抑郁藥物聯(lián)用鋰鹽等治療)，每一級(jí)均要求抗抑郁治療至少持續(xù)4周，包括使用抗精神病藥物治療伴精神病性癥狀的重性抑郁障礙。

2.麻省總醫(yī)院分級(jí)模型(Massachusetts General Hospital Staging Model, MGH—S)：其最大限度地納入了當(dāng)時(shí)認(rèn)知范圍內(nèi)所有與TRD有關(guān)的影響因素，充分考慮了治療失敗的次數(shù)和強(qiáng)度，以及增效治療和聯(lián)合治療等所有優(yōu)化治療的干預(yù)措施，尤其關(guān)注ECT的治療效果。與一般模型直接分級(jí)不同，MGH—S模型可得到一個(gè)具體的分值，更精準(zhǔn)地定位患者治療抵抗的強(qiáng)度，尤其對(duì)區(qū)分中等強(qiáng)度抵抗有優(yōu)勢(shì)。因此與前面述及的模型相比較，該模型的測(cè)評(píng)結(jié)果更加全面可靠。然而該模型同樣有其局限性，MGH～S中抗抑郁藥的劑量和療程所占分值比重等同于增效治療與合并治療，然而一般來說后兩種方法往往抗抑郁效力更強(qiáng)；該模型的評(píng)分系統(tǒng)中ECT史所占比重較大(達(dá)3分)，但并未對(duì)治療的具體情況加．以說明，如治療次數(shù)等，使得該項(xiàng)評(píng)分較為主觀武斷。

3.莫茲利分級(jí)法(Maudsley Staging Method, MSM): 與MGH—S相似，該模型對(duì)換藥是否發(fā)生在同類型藥物之間不做考量。該模型采用計(jì)分(3—15分)分級(jí)(3級(jí))的形式：輕度(3～6分)，中度(7—10分)，重度(11—15分)。

4.TR-S分級(jí)模型(Thase and Rush Staging Model, TRS): 該模型由Thase等于1997年提出，分為5個(gè)等級(jí)。該分級(jí)基于患者既往抗抑郁藥物治療失敗的次數(shù)和類型，根據(jù)臨床使用頻率的高低對(duì)抗抑郁藥物進(jìn)行分組，利于評(píng)分和分級(jí)。如當(dāng)時(shí)最常用的三環(huán)類抗抑郁藥和5-羥色胺再攝取抑制劑為一組，使用頻率稍低的單胺氧化酶抑制劑和ECT為一組。TRSM第1級(jí)為至少一種抗抑郁藥物治療失敗，且該藥為使用頻率最高的組別；2級(jí)為至少兩種不同機(jī)制的抗抑郁藥物治療失?。?級(jí)指在2級(jí)抵抗標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，TCA治療失?。?級(jí)指在3級(jí)抵抗標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上伴MAOI治療失??；5級(jí)為4級(jí)抵抗標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上存在一個(gè)療程ECT失敗。

5.歐洲分級(jí)模型(European Staging Model, ESM): 1999年，歐洲科研組織開發(fā)出ESM。根據(jù)足量治療時(shí)間的長(zhǎng)短分為5級(jí)：TRDl為12—16周，TRD2為18～24周，TRD3為24—32周，TRD4為30～40周，TRD5為36周～1年。根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不難發(fā)現(xiàn)，各級(jí)的治療時(shí)間存在疏漏或重疊，使其可操作性受限。

此系統(tǒng)綜述確定了五種分期模型。在分期模型中發(fā)現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)包括嚴(yán)格評(píng)估治療的充分性，耐藥性與癥狀恢復(fù)的區(qū)別，對(duì)相同的體重分配不同藥物治療，以及考慮其他增效治療手段。未來的考慮應(yīng)該包括根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)對(duì)特定增效手段進(jìn)行評(píng)估，包括電驚厥治療和氯胺酮治療，以及基于有效證據(jù)的心理治療。這篇最新更新的系統(tǒng)綜述應(yīng)指導(dǎo)難治性抑郁癥的定義和未來分期的研究。

編輯 | littlepsych

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