2.2.1  抗炎治療

2.2.1.1  皮質(zhì)類(lèi)固醇

皮質(zhì)類(lèi)固醇（CS）被歸為抗炎藥物，因其在CSU適應(yīng)癥中，無(wú)免疫抑制劑量和持續(xù)時(shí)間。

2.2.1.1.1   作用機(jī)制

普遍認(rèn)為，皮質(zhì)類(lèi)固醇的抗炎作用主要基于一種復(fù)雜的基因機(jī)制，其導(dǎo)致許多炎癥基因關(guān)閉，并激活編碼抗炎蛋白的抗炎基因。盡管如此，這些機(jī)制需要時(shí)間，而諸如潑尼松龍等CS通常只有在24小時(shí)后才對(duì)CSU有效。此外，CS對(duì)皮膚肥大細(xì)胞脫?；蜓a(bǔ)體激活無(wú)任何影響。因此，有人認(rèn)為CS在CSU患者中的快速臨床效果是由對(duì)炎性細(xì)胞的直接抑制所致。還報(bào)道了其對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞釋放介質(zhì)的抑制作用（特別是最近發(fā)現(xiàn)在CSU中被激活的細(xì)胞類(lèi)型）。同樣已確定了其對(duì)嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺的影響。此外，血管擴(kuò)張和血管通透性抑制也可能與CSU患者對(duì)CS的快速反應(yīng)有關(guān)。

2.2.1.1.2 皮質(zhì)類(lèi)固醇治療慢性自發(fā)性蕁麻疹的療效

局部CS治療無(wú)法預(yù)防急性實(shí)驗(yàn)性蕁麻疹（由組胺或可待因引起）。

相反，Asero等人通過(guò)口服CS已治療了86例H1抗組胺藥耐藥的CSU患者。近半數(shù)患者經(jīng)過(guò)10天潑尼松逐漸減量治療后反應(yīng)良好，且隨后僅接受H1抗組胺藥控制治療。CS第二療程治療緩解率為9%。

在另一報(bào)告中，10例CSU患者口服小脈沖治療（甲基強(qiáng)的松龍16 mg，每周2次，持續(xù)8周）和左西替利嗪每日5 mg治療。10例患者中，2例患者失訪，其中1例因副作用而停藥，另1例患者CS停止治療后癥狀?lèi)夯S停藥1個(gè)月后仍有6例患者得到良好控制。

短期全身性CS治療對(duì)某些難治性CSU患者有效，但未進(jìn)行隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究和長(zhǎng)期隨訪。

除了副作用風(fēng)險(xiǎn)外，其他眾所周知的主要問(wèn)題是CS依賴(lài)和停止CS治療后復(fù)發(fā)。此外，既往CS治療似乎是H1抗組胺藥耐藥的有利因素。

2014年AAAAI / ACAAI聯(lián)合工作組和2013年EAACI / GA2LEN / EDF / WAO指南不推薦長(zhǎng)期系統(tǒng)性CS治療CSU?？啥唐诳诜﨏S（最多3周）與其他需要更多時(shí)間才有效的治療方式相結(jié)合用于快速控制疾病。

2.2.1.2 氨苯砜

2.2.1.2.1 作用機(jī)制

氨苯砜(4-4 ' -二氨基二苯砜)是一種磺胺類(lèi)抗生素，已被證明可以抑制中性粒細(xì)胞趨化和活性氧的產(chǎn)生。這解釋了其在中性粒細(xì)胞疾病如膿皮病或蕁麻疹性血管炎中的功效。氨苯砜還可抑制人多形核細(xì)胞和大鼠肥大細(xì)胞中的5-脂氧合酶，從而減少白三烯的產(chǎn)生。

氨苯砜對(duì)多種自身免疫性疾病如大皰性類(lèi)天皰瘡和IgA皮膚病也有效，其作用機(jī)制尚不清楚。

2.2.1.2.2   氨苯砜在慢性自發(fā)性蕁麻疹中的療效

在一項(xiàng)包含11例患者（25 mg/d）的開(kāi)放標(biāo)簽研究中觀察了CSU的療效，結(jié)果顯示所有患者癥狀改善。

在一項(xiàng)包含22例CSU患者的雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，平均35%的患者蕁麻疹和瘙癢癥狀得到了部分緩解，3例患者癥狀完全緩解。

一項(xiàng)包含65例CSU患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（非盲法且無(wú)安慰劑），比較了H1抗組胺藥聯(lián)合氨苯砜（50 mg/d）治療與H1抗組胺藥單藥治療的療效，結(jié)果顯現(xiàn)氨苯砜聯(lián)合治療效果更好。

2.2.1.3  柳氮磺吡啶

2.2.1.3.1 作用機(jī)制

柳氮磺胺吡啶通常用于炎性腸病和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。尚不清楚其作用機(jī)制，但柳氮磺胺吡啶可減少抗體合成并影響T細(xì)胞和細(xì)胞因子的產(chǎn)生。一些研究表明柳氮磺胺吡啶對(duì)IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞組胺釋放有一定的作用，但這些結(jié)果尚未得到其他研究者的證實(shí)。柳氮磺胺吡啶還使前列腺素（PG）E2增加，其具有抗炎特性，例如抑制肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)。柳氮磺胺吡啶還抑制白三烯的合成。

2.2.1.3.2  柳氮磺胺吡啶治療慢性自發(fā)性蕁麻疹的療效

兩項(xiàng)回顧性圖表試驗(yàn)示柳氮磺胺吡啶治療CSU有效。一項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告表明，19例CSU患者中有14例柳氮磺胺吡啶治療后蕁麻疹顯著改善。在需要系統(tǒng)性CS控制蕁麻疹的患者中，所有患者都能夠在柳氮磺胺吡啶治療期間減少或中斷CS治療。雖然，患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)。

在另一項(xiàng)使用柳氮磺胺吡啶治療的39例CSU患者研究中，約80％受試者治療前3個(gè)月癥狀改善，且治療前6個(gè)月50%的患者變?yōu)闊o(wú)癥狀。2例患者因嚴(yán)重不良事件停藥。

盡管柳氮磺胺吡啶有效，但其副作用限制了它在CSU中的使用。

2.2.1.4  秋水仙堿

2.2.1.4.1  作用機(jī)制

秋水仙堿的主要作用機(jī)制為抑制微管聚合和破壞多形核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞中的細(xì)胞骨架。秋水仙堿通過(guò)這種方式改變炎性細(xì)胞的趨化和吞噬活性，以及內(nèi)源性介質(zhì)如組胺、白三烯、前列腺素、蛋白酶、細(xì)胞因子和趨化因子的分泌。此外，秋水仙堿還抑制免疫球蛋白分泌和HLA-DR的表達(dá)。

2.2.1.4.2  秋水仙堿治療慢性自發(fā)性蕁麻疹的療效

已公布的數(shù)據(jù)顯示秋水仙堿療效不佳。在CSU患者中僅有2例回顧性圖表研究，其中40％至50％有應(yīng)答。然而，一些患者仍需口服類(lèi)固醇治療。目前無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，表明支持使用它治療的證據(jù)等級(jí)低。

2.2.2  免疫抑制治療

2.2.2.1 他克莫司

2.2.2.1.1 作用機(jī)制

他克莫司可減少影響T細(xì)胞活化和IL2產(chǎn)生的淋巴因子基因的轉(zhuǎn)錄。他克莫司也可有效抑制嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺。此外，它還抑制肥大細(xì)胞合成白三烯C4和前列腺素D2。

2.2.2.1.2  他克莫司治療慢性自發(fā)性蕁麻疹的療效

僅進(jìn)行了一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽的前瞻性研究，其包含19例接受他克莫司治療的CSU患者。結(jié)果顯示70%接受治療的患者癥狀減輕。一項(xiàng)回顧性研究顯示，36例接受他克莫司治療的患者（其中一些患者也接受其他治療）中，3/13患者癥狀部分/完全控制，8例患者消退（至少停藥3個(gè)月后）。然而，其副作用導(dǎo)致頻繁停藥。

2.2.2.2  硫唑嘌呤

2.2.2.2.1  作用機(jī)制

硫唑嘌呤抑制嘌呤核苷酸合成并引起T細(xì)胞凋亡等。

2.2.2.2.2  硫唑嘌呤在慢性自發(fā)性蕁麻疹中的療效

2例嚴(yán)重難治性CU患者接受硫唑嘌呤治療。兩例患者臨床顯著改善，且可停用類(lèi)固醇。

僅一項(xiàng)包含52例CSU患者的單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)硫唑嘌呤療效優(yōu)于安慰劑（兩者均與H1抗組胺藥聯(lián)合使用）。

2.2.2.3  環(huán)磷酰胺

2.2.2.3.1  作用機(jī)制

環(huán)磷酰胺是一種有效的烷化免疫調(diào)節(jié)劑，可抑制抗體產(chǎn)生。它還降低了調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的活性。

2.2.2.3.2  環(huán)磷酰胺治療慢性自發(fā)性蕁麻疹的療效

僅有2例病例報(bào)告表明其對(duì)嚴(yán)重頑固性CSU有效。

2.2.2.4  麥考酚酸酯

2.2.2.4.1   作用機(jī)制

麥考酚酸酯通過(guò)抑制肌苷一磷酸脫氫酶（一種影響嘌呤合成的酶）而起到選擇性抗代謝作用。通過(guò)其作用，麥考酚酸酯通過(guò)阻斷T細(xì)胞和B細(xì)胞的增殖而減少T細(xì)胞和B細(xì)胞數(shù)量。他還可抑制抗體的形成和細(xì)胞毒性T細(xì)胞的產(chǎn)生。它可降低粘附分子的表達(dá)，從而抑制淋巴細(xì)胞趨化。

2.2.2.4.2  麥考酚酸酯治療慢性自發(fā)性蕁麻疹的療效

僅一項(xiàng)包含9例CSU患者（服用CS和H1-抗組胺藥）的小型開(kāi)放標(biāo)簽非對(duì)照研究顯示麥考酚酸酯療效顯著，因此所有患者都能夠停用CS。

2.2.2.5  甲氨蝶呤

2.2.2.5.1  作用機(jī)制

甲氨蝶呤（MTX）是另一種免疫調(diào)節(jié)劑，用于治療多種炎性疾病。其在炎性疾病中使用劑量的作用機(jī)制可能與抗炎腺苷的釋放有關(guān)，而與葉酸消耗無(wú)關(guān)。通過(guò)增加腺苷，MTX抑制中性粒細(xì)胞募集。在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，MTX減少白三烯B4中性粒細(xì)胞合成，改變細(xì)胞因子譜（IL-1、IL-6減少和IL-2增加）并改變蛋白水解酶的活性。

2.2.2.5.2  甲氨蝶呤治療慢性自發(fā)性蕁麻疹的療效

僅發(fā)表了有關(guān)MTX在CU中療效的病例報(bào)告。2例頑固性疾病患者每周MTX（15~20 mg）聯(lián)合其他藥物（CS、環(huán)孢素、H1抗組胺藥）治療。這些藥物用量減少，但仍能改善癥狀。然而，其中一例患者，尚不能確診為CSU。另一組研究中，4例H1抗組胺藥難以治療的CSU患者，每周給藥10mg MTX治療，持續(xù)2個(gè)月，癥狀明顯改善。3例患者停藥后，僅采用H1抗組胺藥治療，蕁麻疹得以控制。最后，10例對(duì)H1抗組胺藥無(wú)反應(yīng)的CS依賴(lài)性CSU患者，在接受CS治療同時(shí)，給予甲氨蝶呤（5~25 mg /周）治療。5例患者療效顯著，可停止或減少類(lèi)固醇使用。然而，MTX因其副作用使用受限。

2.2.2.6  利妥昔單抗

2.2.2.6.1  作用機(jī)制

利妥昔單抗是一種嵌合性單克隆抗體，靶向成熟B細(xì)胞表面的CD20，但不靶向干細(xì)胞或漿細(xì)胞。它導(dǎo)致外周B細(xì)胞計(jì)數(shù)的快速持續(xù)下降，并降低所有類(lèi)型抗體（包括自身抗體）水平。它最初用于治療非霍奇金淋巴瘤，但也用于若干自身免疫性疾病，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和天皰瘡，以及特應(yīng)性皮炎。

利妥昔單抗在CSU中的作用機(jī)制可能是由于其對(duì)自身抗體產(chǎn)生的抑制作用。

2.2.2.6.2  利妥昔單抗治療慢性自發(fā)性蕁麻疹的療效

僅病例報(bào)告可用。由于利妥昔單抗，1例患有頑固性CSU的兒童能夠停用CS，并且僅用H1抗組胺藥物維持一年的無(wú)癥狀。報(bào)道了另外兩例CSU患者治療效果良好。一例患者利妥昔單抗和CS聯(lián)合使用。另一患者可停用CS，并保持10個(gè)月無(wú)癥狀。

相反，單一病例報(bào)告顯示利妥昔單抗治療CSU癥狀未改善。