慢性腎病 (chronic kidney disease, CKD) 的定義包括: 腎損害>3個月, 伴或不伴腎小球濾過率 (GFR) 下降。CKD疾病分期為:

• CKD 1期, GFR>90 ml/ (min·1.73 m 2 ) 伴腎損害, GFR正常或升高;

• CKD 2期, GFR 60～89 ml/ (min·1.73 m 2 ) , 腎損害伴GFR輕度下降;

• CKD 3期, GFR 30～59 ml/ (min·1.73 m 2 ) 伴輕中度GFR下降;

• CKD 4期, GFR 15～29 ml/ (min·1.73 m 2 ) 伴重度GFR下降;

• CKD 5期, GFR <15 ml/ (min·1.73 m 2 ) 。

• CKD已成為一種威脅全世界公共健康的疾病, 其病死率占慢性疾病前5位。據(jù)統(tǒng)計, 我國CKD患病率10.8%, 且以每年10%～12%的速度增長。

• 營養(yǎng)要素管理是維持人體正常生長所需營養(yǎng)素的數(shù)量, 提高生活質量, 延緩疾病進展的方式。營養(yǎng)要素管理目標是確?；颊咴贑KD的各個階段保持最佳的營養(yǎng)要素水平, 防止有毒代謝產物的堆積, 延緩腎病的進展。

基于幾個公認的國際營養(yǎng)成分指南, 對于慢性腎病患者的營養(yǎng)要素管理主要包括熱量、蛋白質、鈉、鉀、鈣、磷和液體水平的攝入與控制。

• 對慢性腎病患者進行合理的營養(yǎng)要素管理, 既可以減少代謝產物蓄積, 延緩腎功能不全的發(fā)展, 還可以糾正營養(yǎng)不良, 改善患者的生活質量, 降低病死率。

（一）蛋白質的攝入與控制。美國營養(yǎng)師協(xié)會建議：

• 對無明顯營養(yǎng)不良表現(xiàn)的慢性腎病1～3期患者：蛋白質攝入量 (DPI) 為0.75 g/ (kg·d)；

• 慢性腎病4～5期患者：蛋白質攝入量則為0.6 g/ (kg·d) , 其中高生物價蛋白質的比例應在50%以上。

• 澳大利亞2009 CARI指南建議成人透析前 (慢性腎病 3～4期) 蛋白質飲食控制量為0.75～1.00 g/ (kg·d) 。

• 植物蛋白除含有豐富蛋白質外, 還能提供谷類所含的各種維生素。大豆是一種獨特的植物蛋白質含高生物學價值, 是動物蛋白質的有效替代品。

（二）脂質的攝入與控制

• 慢性腎病患者建議低脂飲食, 但絕不是簡單地去除脂肪帶來的熱量, 而是講究攝入脂肪酸的類型及量。

• 建議每周食用2～3份冷水脂肪魚增加omega-3脂肪酸, omega-3脂肪酸可能對腎臟疾病減少蛋白尿有影響。

• 世界衛(wèi)生組織建議30%以內的熱量來自脂肪, 重點來自健康脂肪源, 飽和脂肪的攝入量與一般人群相同, 占總脂肪的7%。

• 有證據(jù)表明, 慢性腎病患者在處理脂肪選擇的策略包括增加亞油酸的量, 從而減少飽和脂肪的攝入量。

（三）鈉和鹽的攝入與控制

• 在慢性腎病患者的營養(yǎng)要素管理中鈉與鹽的攝入量有很重要的意義。在慢性腎病的任何階段液體的潴留會增加各種合并疾病如高血壓、左心室肥大、肺水腫和各種血管疾病的發(fā)生風險。

• 美國心臟協(xié)會和全國高血壓教育部門建議每日鈉攝入量不超過約2 300 mg或一茶匙鹽的總量。

• 美國營養(yǎng)師協(xié)會對慢性腎衰竭患者的建議是每日鈉攝入2 000～2 400 mg。通常情況下, 全天日常食物的含鈉量在1 000 mg左右 (相當于2.54 g氯化鈉) , 因此在日常食物基礎上加2～3 g食鹽即達到建議攝鈉量。

（四）磷的攝入與控制

• 流行病學研究已經將血清磷酸鹽升高與腎臟疾病本身的進展聯(lián)系起來, 證據(jù)表明在慢性腎病 5期或早期階段的磷酸鹽水平升高與心血管疾病的死亡率相關, 其風險范圍從10倍增加到200倍。

• 有研究發(fā)現(xiàn)慢性腎病患者在血磷水平>12.6 mg/L時進展為終末期腎臟疾病的相對風險更高。

• 肉類中的磷比植物磷更易吸收, 這指導醫(yī)護人員進行干預的方向。除了絕對磷, 醫(yī)護人員應了解飲食中磷的攝入量 (有機與無機) 和來源的類型, 通過改變磷的生物利用度來改變在胃腸道中的吸收率。

• 不同食物有機磷的腸道吸收率不同, 動物來源吸收比 (40%～60%) , 植物來源吸收比 (10%～30%) , 而無機磷在腸道是全部吸收。

• 研究表明磷酸鹽結合劑有助于控制血清磷水平, 在歐洲70%～90%的血液透析患者服用磷酸鹽結合劑來控制血清磷水平。

（五）鉀的攝入與控制

• 高鉀血癥是慢性腎病患者常見的并發(fā)癥, 會引起更高的病死率和惡性心律失常發(fā)生率。

• 指南建議高鉀血癥患者限制鉀的攝入不超過3 g/d。

• 臨床研究表明, 低劑量的螺內酯、依普利酮和雷米普利的應用可以減少血鉀上升的同時起到保護心臟和腎臟作用。

• 在慢性腎病 3～5期非透析階段, 除非患者處于高鉀水平, 平時鉀的攝入不用控制。

（六）液體的攝入與控制

• 在慢性腎病的早期階段, 液體可以保護腎臟免受感染、降低藥物副作用、預防腎結石, 若患者未有臨床癥狀, 液體攝入不受限制。

• 在慢性腎病的晚期, 監(jiān)測水的攝入量是飲食治療的關鍵, 液體潴留可加重高血壓, 導致外周水腫、全身水腫、肺水腫。

• 當慢性腎病患者血壓水平正常、自身無水腫、血清鈉等指標正常, 人體總水處于理想水平時, 尿量是水攝入量的良好指南, 建議每日飲水量為尿量加500 ml水量。

• 慢性腎病 5期合并血液透析患者, 液體入量為1 000 ml加尿量, 腹膜透析患者給予個性化的攝入量為保持自體水合狀態(tài)。

參考文獻

[1]江秋丹,黃麗華.慢性腎病患者營養(yǎng)要素管理的研究進展[J].護理與康復,2019,18(03):30-34.