真題演練

A1型題

1. 下列有關病毒性肝炎的敘述，正確的是

A. 甲型肝炎可呈慢性經過

B. 乙型肝炎一般無慢性經過

C. 丙型肝炎易演變?yōu)槁?/p>

D. 丁型肝炎一般不演變?yōu)槁?/p>

E. 戊型肝炎可呈慢性經過

2. 下列有關重型肝炎的敘述，正確的是

A. 重型肝炎的病死率較低

B. 急性重型肝炎的病程一般不超過14天

C. 急性重型肝炎和亞急性重型肝炎的主要區(qū)別是后者肝性腦病出現較早

D. 慢性重型肝炎是指重型肝炎的病程超過24周

E. 在我國以HBV感染所致者最多見

答案：C  E 

病毒性肝炎（二）

考點六 臨床表現

各型肝炎潛伏期不同，甲型肝炎平均為4周(2~6周),乙型肝炎平均為3個月(1-6個月),丙型肝炎平均為40天(15-180天),丁型肝炎為4~20周,戊型肝炎平均為6周(2~9周)。

1.急性肝炎

(1)急性黃疸型肝炎

①黃疸前期(持續(xù)數日至2周,平均1周),起病急,主要以消化道癥狀及乏力最常見。

流感樣癥狀:畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力。

消化道癥狀:納差、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。

期末:尿液變?yōu)?strong>濃茶色。

體征:可有右上腹叩擊痛。

②黃疸期(持續(xù)2-6周),出現肝細胞性黃疸表現。

黃疸加深階段,消化道癥狀重;黃疸減退階段,消化道癥狀減輕。

大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動過緩、肝大,部分有輕度脾大。

③恢復期(持續(xù)數周至4個月,平均1個月),癥狀消失,肝、脾回縮,肝功能復常。

(2)急性無黃疸型肝炎

①可發(fā)生于五型肝炎中任何一型,發(fā)生率遠高于黃疸型,成為更重要的傳染源。

②無黃疸,但可轉為黃疸型。

③癥狀較黃疸型為輕。

④多數病例只有ALT活力增高。

⑤患者能保持一定的工作能力且可迅速恢復;少數轉變?yōu)槁?常由于未能及時休息治療所致。

(3)急性肝炎各型臨床特點

①甲、戊型:起病相對較急,有明顯癥狀;急性黃疸型肝炎較多,戊型病情較重;不轉化為慢性肝炎。

②乙、丙、丁型:起病相對較慢,無明顯癥狀;黃疸發(fā)生率相對較低;可轉化為慢性。

2. 慢性肝炎

肝炎癥狀持續(xù)或反復發(fā)作病程超過6個月者,按病情輕重分為輕、中、重度,只有乙、丙、丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎。

(1)輕度

癥狀:輕度乏力、消化道癥狀、低熱等。

體征:可有輕度脾大。

實驗室檢查:ATL反復輕度升高。

預后:大多恢復,少數轉為中度。

(2)中度

癥狀:明顯(消化、神經系統(tǒng)癥狀)。

體征:肝脾大,質地Ⅱ度,可有肝掌、蜘蛛痣。

實驗室檢查:A/G比例、肝纖維化指標異常,自身抗體陽性。

(3)重度

癥狀進一步加重,并出現早期肝硬化的表現。

癥狀:乏力、食欲不振、腹脹、尿黃、便溏。

體征:肝病面容、肝掌、蝴蛛痣、脾大。

實驗室檢查:ALT和/或AST反復或持續(xù)升高,白蛋白降低或A/G比值異常,丙種球蛋白明顯升高。

除前述條件外,凡白蛋白≤32g/L,膽紅素大于5倍正常值上限,40%<凝血酶原活動度＜60%,膽堿酯酶<4500U/L,四項檢測中有一項達上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。

3. 重型肝炎

五型均可引起重型肝炎(占0.2%~0.5%),以HBV或肝炎病毒的重疊感染為多見。

臨床特點:進行性加深的深度黃疸伴嚴重的消化道癥狀和極度的乏力、膽酶分離、PTA≤40%。

癥狀:高度乏力、納差、黃疸、出血傾向。

體征:肝濁音界縮小、腹水征陽性、高度黃疸、大片淤斑。

并發(fā)癥:出血傾向(皮膚黏膜出血、消化道出血);腹水(胸水);肝腎綜合征;肝性腦病;肝肺綜合征;嚴重感染;電解質紊亂;酸堿失衡。

根據病情的嚴重程度,亞急性重型和慢性重型肝炎可分為早、中、晚三期。

①早期:患者有重型肝炎的表現或已經病理學證實,但未發(fā)生明顯的腦病,亦未出現腹水。

②中期:有Ⅱ度肝性腦病和/或明顯腹水或出血傾向,20%<PTA≤30%。

③晚期:有難治性并發(fā)癥,如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴重出血傾向(注射部位淤斑等)、嚴重感染,難以糾正的電解質紊亂或Ⅲ度以上肝性腦病、腦水腫,PTA≤20%。

2006年制訂的《肝衰竭診療指南》將肝衰竭分為四類:

①急性肝衰竭:起病急,發(fā)病2周內出現Ⅱ度以上肝性腦病。

②亞急性肝衰竭:起病較急,發(fā)病15日-26周內出現肝衰竭癥候群。

③慢加急性(亞急性)肝衰竭:在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償。

④慢性肝衰竭:出現腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等。

4. 淤膽型肝炎

以肝內膽汁淤積為主要表現的一種特殊類型。

癥狀:皮膚瘙癢,大便灰白。

體征:有明顯肝臟大。

實驗室檢查:肝功能檢查血清膽紅素明顯升高(常高于正常值10倍),以直接膽紅素為主,PTA>60%或應用維生素K肌內注射后1周可升至60%以上,血清膽汁酸、谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇可明顯升高,黃疸常持續(xù)3周以上,并除外其他原因引起的肝內外梗阻性黃疸者,可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎或肝硬化基礎上發(fā)生前述臨床表現者,可診斷為慢性淤膽型肝炎,預后差。

5. 肝炎肝硬化

早期肝硬化須依靠病理診斷,B超、CT或MRI及腹腔鏡等檢查有輔助診斷意義。

凡慢性肝炎患者具有肯定的門脈高壓證據(如腹壁及食管靜脈曲張、腹水),影像學檢查肝臟縮小、脾臟增大、門靜脈增寬,且除外其他引起門靜脈高壓原因者,均可診斷為肝炎肝硬化。

(1) 肝炎肝纖維化

主要根據組織病理學檢查結果診斷,B超檢查結果可供參考。肝纖維化的血清學指標如透明質酸、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層連蛋白等指標與肝纖維化有一定相關性,但不能代表肝組織纖維沉積的量,更不能代替肝穿刺活組織學檢查。

(2) 肝炎肝硬化

是慢性肝炎的發(fā)展結果,肝組織病理學表現為彌漫性肝纖維化及假小葉形成。

①代償性肝硬化:指早期肝硬化。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀,但無明顯肝功能衰竭表現。血清白蛋白降低,但仍≥35g/L,膽紅素≤35μmol/L,PTA>60%。血清ALT和AST輕度升高,AST可高于ALT,γ-谷氨酰轉肽酶可輕度升高。可有門脈高壓癥,如輕度食管靜脈曲張,但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。

②失代償性肝硬化:指中晚期肝硬化。有明顯肝功能異常及失代償征象,如血清白蛋白<35g/L,A/G<1.0,黃疸明顯,膽紅素>35μmol/L,ALT和AST升高,凝血酶原活動度<60%?；颊呖沙霈F腹水、肝性腦病及門脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。

肝硬化的影像學表現:B超檢查可見肝臟縮小,肝表面明顯凹凸不平,呈鋸齒狀或波浪狀,肝邊緣變鈍、肝實質回聲不均、增強,呈結節(jié)狀,門靜脈和脾靜脈內徑增寬，肝靜脈變細,扭曲,粗細不均,腹腔內可見液性暗區(qū)。

6. 隱匿性慢性乙型肝炎

血清HBsAg陰性,但血清和(或)肝組織中HBV DNA陽性,并可有慢性肝炎的臨床表現。除HBV DNA陽性外,患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性,但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學標志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。

7.HBV攜帶者

(1)慢性HBV攜帶者

多為處于免疫耐受期的慢性HBV感染者。血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性,1年內連續(xù)隨訪3次以上,血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學檢查無明顯異常。

(2)非活動性HBsAg攜帶者

血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性, HBV DNA低于最低檢測限,1年內連續(xù)隨訪3次以上,ALT均在正常范圍,肝組織學檢查病變輕微。

編輯：青檸