急性肺栓塞是我國常見的心血管系統(tǒng)疾病，在美國等西方國家也是常見的三大致死性心血管疾病之一。

近年來，對急性肺栓塞的認識不斷提高，但臨床實踐中仍存在誤診、漏診或診斷不及時，以及溶栓和抗凝治療等不規(guī)范問題。

今天，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院肺血管病中心的羅勤醫(yī)生會從定義及危險因素、病理生理和流行病學(xué)這三個方面系統(tǒng)的講述急性肺栓塞。

一

急性肺栓塞的定義及危險因素

急性肺栓塞的定義

肺栓塞（PE）是各種栓子阻塞肺動脈或其分支的一組疾病或臨床綜合癥的總稱。根據(jù)栓子的不同成分，可以分為肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞，還有空氣栓塞，腫瘤栓塞等，像感染心內(nèi)膜炎的病人，也會有出現(xiàn)菌栓的可能。

在肺栓塞中，肺血栓栓塞癥（PTE）是最為常見的類型，占到了肺栓塞的90%以上。PE的血栓大多數(shù)來自下肢深靜脈血栓（DVT）。

PTE和DVT在各個方面，比如危險因素還有發(fā)病機理方面都有相似的地方，所以把PTE和DVT合稱為VTE也就是靜脈血栓栓塞癥，這兩個疾病是靜脈血栓栓塞癥不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式，實際上是同一個疾病。

急性肺栓塞的危險因素

我們都知道血栓的形成有三個要素，靜脈血液淤滯、血管內(nèi)皮損傷，還有血液的高凝狀態(tài)，存在這三個條件就容易形成血栓。

根據(jù)這三個發(fā)病機制，我們可以將危險因素分別可以分為幾類。

第一是遺傳性危險因素，其中包括遺傳變異引起的，如抗凝血酶缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等，這是由于各種凝血因子缺乏所造成的容易形成血栓的情況。對于＜50歲反復(fù)發(fā)生VTE或者是呈家族性發(fā)病傾向的病人，我們需要高度考慮患者是否存在遺傳性的危險因素并進行篩查。

第二是獲得性危險因素，獲得性的危險因素往往都是后天獲得的，通常都是暫時性或是可逆性的。比方像長途旅行，還有骨科手術(shù)等等，這些是后天獲得的危險因素。

如果一個血栓患者并沒有可以找到的危險因素，我們就稱之為特發(fā)性VTE。對于特發(fā)性VTE患者一定還要考慮是否有隱匿性腫瘤的可能，對于這樣的病人，一定要隨訪并篩查。

下表列舉了一些可以誘發(fā)VTE的危險因素，研究發(fā)現(xiàn)VTE的患病風(fēng)險隨著所列出的危險因素數(shù)量的增加而增加。表中可以看到包括外科手術(shù)、創(chuàng)傷等，都可以使血管內(nèi)壁受損，從而形成VTE的高危人群。還有妊娠和圍產(chǎn)期、惡性腫瘤，和化療、雌激素治療等與藥物相關(guān)的，造成血液高凝狀態(tài)的情況，而使發(fā)生VTE的風(fēng)險增加。

二

急性肺栓塞的病理生理

心臟系統(tǒng)改變

急性肺栓塞主要是由于隨著血栓脫落到肺動脈，引起肺血管血流的阻斷，也可以引起肺血管的收縮，最后造成肺血管的阻力增加。

右心室對于壓力負荷非常的敏感，肺動脈壓力稍微增加，右室可能就會出現(xiàn)壓力超負荷，出現(xiàn)失代償。右室超負荷時會引起右室室壁張力增加、右室需要量增加，但與此同時，冠狀動脈血流灌注減少。所以最終會造成右室心肌的缺血，甚至可能合并心肌梗死。

另外，當右室壓力超負荷、右室心功能不全時，會出現(xiàn)右室心排血量的降低，進而出現(xiàn)心排出量降低。同時，由于右心擴大導(dǎo)致室間隔左移，使左室的前負荷減少，左室心輸出量降低，最終導(dǎo)致動脈血壓的降低。

根據(jù)急性肺栓塞時心臟系統(tǒng)的改變可知，急性肺栓塞的疾病譜非常廣，有些患者可能表現(xiàn)為猝死，有些患者的癥狀反而會很輕微，這些都與病理生理的改變相關(guān)。

呼吸系統(tǒng)改變

對于呼吸系統(tǒng)來說，肺栓塞患者肺動脈血流是減少的，肺灌注是減少的，但是通氣并不受到影響，因此通氣血流灌注是不匹配的，會有低氧血癥的出現(xiàn)。另外，當右心負荷增加、右心房壓力增高時，可能會造成卵圓孔的暫時開放，也加重了低氧血癥。

肺栓塞患者有可能會出現(xiàn)一些微小的肺梗死，因為肺是三重供血（肺動脈、支氣管動脈和肺泡氧），因此大面積肺梗死發(fā)生比較少，往往是沿著胸膜的外圍——因為它的血供比較小，容易發(fā)生肺梗死，這樣病人會出現(xiàn)出血性肺不張，可能會出現(xiàn)肺泡出血、胸腔積液，累及到胸膜出現(xiàn)胸膜炎，進而影響氣體交換，加重低氧血癥，最后造成病人呼吸困難。

以上就是急性肺栓塞造成心功能不全和呼吸功能不全的病理生理改變過程，理解病理生理的改變過程有助于對肺栓塞的癥狀、體征以及血流動力學(xué)有一個更好的理解。

血栓溶解過程

當病人發(fā)生急性血栓事件時，在短期初始抗凝24小時之后大約有10%的血栓溶解，七天后約40%溶解，2-4周后約有50%的血栓溶解。

因此對于一個急性肺栓塞的患者來說，治療絕對不是一天、兩天或一周的事情，而是一個長期抗凝的過程。長期治療過程中，抗凝6-12個月后會有70%-85%的血栓可以完全溶解，其余15-30%的血栓是部分溶解。但是在三個月的充分抗凝治療之后，血栓的溶解會達到平臺期。從這個病理改過程變可以明白，肺栓塞病人的治療不僅需要急性期的抗凝治療，還要有長期的抗凝治療。

早期充分的抗凝，是為了使血栓能夠盡量的完全溶解，但是在三個月甚至六個月之后，抗凝的目的就不是為了使血栓溶解，而是為了預(yù)防血栓的復(fù)發(fā)。

血栓溶解的過程是急性肺栓塞短期治療、急性期治療、長期治療和延展治療的病理基礎(chǔ)。

三

急性肺栓塞的流行病學(xué)

VTE的發(fā)病率變化

急性肺栓塞的流行病學(xué)主要是以VTE來統(tǒng)計。VTE是繼心衰和卒中之后第三大最常見的心血管疾病，中國并沒有關(guān)于VTE發(fā)病率的準確統(tǒng)計學(xué)資料，但是從美國的資料可以看到，VTE的人數(shù)每年都是在增加的，至2050年，患病人數(shù)可能會增加一倍。所以說VTE患者數(shù)量是很多的，并且VTE病人的增多將給國家和社會造成很大的醫(yī)療負擔。

但是VTE是可防可控的，下圖表現(xiàn)了中國住院患者PE發(fā)生率及死亡率的變化。阜外醫(yī)院對1974年-2005年間住院的PE患者進行了統(tǒng)計，從70年代到21世紀發(fā)生率是增高的，這個明顯的增高可能是由于病人越來越多，也可能是因為對PE的診斷意識提高了。但是可喜的是，住院患者的死亡率有明顯的下降，這是阜外醫(yī)院早期的調(diào)查情況。

VTE的結(jié)局

VTE的死亡率

VTE7天的死亡率1.9-2.9%，30天的死亡率4.9-6.6%。對于高?；颊?0天的死亡率可以達到10.9%，低?；颊?0天的死亡率可能在1%，死亡率相差是很大的，對于治療也有著指導(dǎo)意義。在我國住院患者的病死率大概在8.7%，在VTE里，PTE的死亡率明顯高于單純DVT，并且VTE造成的死亡往往發(fā)生在發(fā)病后六個月以內(nèi)，六個月以后死亡率明顯下降。

VTE的復(fù)發(fā)率

VTE的另外一個結(jié)局，就是血栓復(fù)發(fā)。血栓，不管是肺栓塞和DVT都有復(fù)發(fā)的可能。復(fù)發(fā)的診斷標準是有新出現(xiàn)的血栓，如原來沒有血栓的血管出現(xiàn)了新的血栓，或者是原來有血栓的血管出現(xiàn)了血栓的延展。這種復(fù)發(fā)可能伴有或不伴有VTE相關(guān)的癥狀，均可以考慮診斷血栓的復(fù)發(fā)。

CTEPH的發(fā)生率

肺栓塞另一個結(jié)局就是因肺栓塞血栓溶解不完全，或其他各種原因造成的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，也就是CTEPH的發(fā)生。對于急性肺栓塞之后這種慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發(fā)生率統(tǒng)計報告是不一樣的，大概在0.1~9%，并且往往是發(fā)生在急性肺栓塞之后的24個月之內(nèi)發(fā)生。

那么哪些病人容易發(fā)展為肺動脈高壓？

第一是復(fù)發(fā)性VTE；

第二就是特發(fā)性VTE，沒有找到任何危險因素的特發(fā)性肺栓塞病人容易發(fā)展為肺動脈高壓；

第三是有下肢靜脈曲張的病史；

第四是初始發(fā)病時肺動脈收縮壓就是升高的。發(fā)生這種情況往往是患者以前就有肺栓塞的發(fā)作，但是并沒有及時就診或是漏掉了這種反復(fù)發(fā)作的癥狀，初始發(fā)病的時候就會有肺動脈收縮壓的升高。這種患者經(jīng)過抗凝治療之后，他的肺動脈壓可能不能完全正常；

最后一種就是隨訪期間有殘余的血栓，這種病人也容易發(fā)生CTEPH。

小結(jié)

本篇文章分享了肺栓塞的危險因素、發(fā)病機理還有流行病學(xué)這幾個方面的內(nèi)容。但是不管是DVT還是PE經(jīng)常得不到及時的診斷，所有致死性的PE病例在死亡前得到診斷的不足50%，因此，提高對VTE的診斷意識是非常重要的。

另外，大約有80%的DVT是沒有臨床表現(xiàn)的，50%的DVT合并有PE，所以說，就像冰山的一角，往往有很多這樣的病人都沒有被發(fā)現(xiàn)，他們會有潛在的猝死風(fēng)險和發(fā)展成PE或者CTEPH的風(fēng)險，因此一定要提高意識，及時讓病人得到診斷，早期治療以改善他們的愈后。

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肺栓塞的診斷和治療