肺功能檢查，尤其是肺量計檢查，是疑似慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者診斷性評估的基礎(chǔ)。此外，肺功能還可用于確定氣流受限的嚴(yán)重程度、評估患者對藥物的反應(yīng)以及隨訪病情進(jìn)展情況。

我們都知道，一些專業(yè)指南包括全球慢性阻塞性肺病診斷，管理和預(yù)防策略（GOLD），英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE），美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會，美國胸科醫(yī)師學(xué)會，美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸學(xué)會等等，都推薦第1秒用力呼氣容積（FEV₁）：用力肺活量（FVC）＜0.70用于COPD的診斷。但是，這些建議是存在爭議的。

在臨床中，固定的Cutoff值更簡單、實用，但由于缺乏大型的對比研究，制定一個合理的Cutoff值是困難的。為了解決這一問題，來自美國哥倫比亞醫(yī)學(xué)中心的研究者們對不同F(xiàn)EV ₁：FVC閾值對預(yù)測COPD相關(guān)患病率、住院率、死亡率等方面的準(zhǔn)確性進(jìn)行了比較分析，并將研究結(jié)果發(fā)表在了《美國醫(yī)學(xué)會雜志（JAMA）》上。

該研究結(jié)論與指南推薦的診斷方法保持了一致，為FEV₁：FVC <0.70臨界值的預(yù)后價值提供了更好的證據(jù)。

當(dāng)患者存在靜息時或勞力性呼吸困難、伴或不伴咳痰的咳嗽、進(jìn)行性活動受限，均提示可能診斷為COPD，尤其是當(dāng)有COPD觸發(fā)因素暴露史，如煙草煙霧、職業(yè)粉塵、室內(nèi)生物質(zhì)燃料煙霧、慢性肺病家族史或存在相關(guān)共存疾病時。如欲建立COPD的診斷，則應(yīng)進(jìn)一步由以下表現(xiàn)證實：

• 肺量計檢查證實存在吸入支氣管擴張劑后仍不完全可逆的氣流受限，即FEV₁ /FVC比值<0.7并且FEV₁<預(yù)測值的80%；

• 無法用其他原因解釋患者的癥狀和氣流受限；

• GOLD指南建議，初始FEV₁/FVC為0.6-0.8的患者，應(yīng)再行1次肺量計檢查，以證實患者存在持續(xù)氣流受限（FEV₁/FVC<0.7）。

肺量計檢查是我們所熟知的對COPD進(jìn)行評估的方法，目前還有哪些方法可以對COPD病情進(jìn)行評估？

很可惜，目前尚沒有一項實驗室檢查可診斷COPD，但有時某些試驗可排除呼吸困難的其他病因和共存疾病。

• 當(dāng)患者發(fā)生氣短、低氧，不可忽視的是對此類患者評估有無貧血。測量BNP或NT-proBNP的濃度有助于評估疑似心力衰竭。

• 根據(jù)對其他診斷的臨床懷疑程度，可選擇血糖、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、鈣、磷和甲功等檢查。

• 在腎功能正常的穩(wěn)定期COPD患者中，血清碳酸氫鹽水平升高可間接確定慢性高碳酸血癥，存在慢性高碳酸血癥時，血清碳酸氫鹽水平通常會因代償性代謝性堿中毒而升高。

肺功能檢查，尤其是肺量計檢查，是疑似COPD患者診斷性評估的基礎(chǔ)。上文中提到的最常用的指標(biāo)就是肺量計檢查中FEV₁和FVC，以及FEV₁/FVC的Cutoff值，對建立COPD的診斷是至關(guān)重要的。然而除了這些以外，還有其他肺功能的一些指標(biāo)可以評估氣流受限程度。

在界定肺量計檢查顯示的正常氣流時，一種新方法為使用全球肺創(chuàng)議組織（Global Lung Initiative, GLI）制定的公式，這可作為FEV₁/FVC LLN的替代方法。

使用GLI公式時，要計算FEV₁、FVC和FEV₁/FVC的z分?jǐn)?shù)（為高于或低于平均值的標(biāo)準(zhǔn)差值），并將其與固定比值數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。但這種方法存在缺陷，在GLI界定的肺量計檢查正常成人中，使用固定比值可能將個體錯誤分類為存在呼吸功能損害。

第6秒用力呼氣容積（FEV₆）是通過6秒后停止呼氣用力測定的容積，而非在氣流終止時測定的容積，可用來替代FVC。

FEV₁/FEV₆ 的優(yōu)點包括試圖達(dá)到測試終點平臺的患者和技師遭遇的挫折更少、暈厥可能性更小、測試時間更短以及重復(fù)性更好，對患者體能要求不高，同時不損失敏感性或特異性。

呼氣峰流速（PEF）常用于檢測哮喘患者的氣流受限，它同樣也可評估COPD患者氣流受限的程度。但PEF低對于氣流受限不具有特異性，最終還需通過肺量計檢查來確證。

不是所有疑似COPD的患者都需要進(jìn)行肺容積測量。但是，如果使用支氣管擴張劑后肺量計檢查發(fā)現(xiàn)FVC降低，則使用身體容積描記法測量肺容積以確定FVC減少的原因是空氣潴留、過度充氣還是合并的限制性通氣不足。

深吸氣量（IC）和肺活量減少伴肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增加，提示過度充氣。FRC增加而TLC正常表明有空氣潴留而沒有充氣過度。

對于有氣流受限的吸煙者，一氧化碳彌散量（DLCO）是判斷器質(zhì)性肺氣腫程度的良好指標(biāo)，但COPD的常規(guī)評估中無需檢測DLCO。

進(jìn)行DLCO測量的指征包括血氣分析顯示低氧血癥、與氣流受限程度不相稱的呼吸急促，以及肺切除術(shù)或肺減容術(shù)的評估。DLCO的降低與肺氣腫的嚴(yán)重程度成比例，但它不能用于檢測輕度肺氣腫，因為其敏感性和特異性均不高。

在輕至中度COPD患者中，ABGs通常顯示輕度或中度低氧血癥，不伴高碳酸血癥。隨著疾病進(jìn)展，低氧血癥加重，并可能出現(xiàn)高碳酸血癥。

當(dāng)FEV₁接近或降至1 L以下時，就越可能出現(xiàn)高碳酸血癥。血氣分析結(jié)果異常在COPD急性加重時加重，還可能在運動和睡眠時惡化。

當(dāng)呼吸困難或咳痰的病因不明時，以及在COPD急性加重時，通常對COPD患者進(jìn)行胸片和CT檢查，以排除并發(fā)疾?。ㄈ?，肺炎、氣胸、心力衰竭）。影像學(xué)檢查無法診斷COPD，但胸片和CT的一些征象可對COPD有提示作用。

■ 提示COPD的胸片特征包括：

• 正位片示肺血管影迅速變細(xì)、肺野的透亮度增加、橫膈扁平、心影狹長（影像1）。

影像1

• 側(cè)位片示橫膈輪廓扁平、胸骨后間隙增大（影像2）。這些表現(xiàn)是由于肺過度充氣。

影像2

• 肺大皰定義為被弧形細(xì)線影環(huán)繞的直徑超過1 cm的透亮區(qū)。肺大皰是局部嚴(yán)重病變所致，可能伴或不伴廣泛的肺氣腫（影像3）。

影像3

• 當(dāng)晚期COPD引起肺高壓和肺源性心臟病時，可見顯著的肺門血管影以及心影占據(jù)胸骨后間隙。

■ CT掃描的某些特征可以幫助確定肺氣腫是小葉中央型、全小葉型還是間隔旁型。

• 小葉中央型肺氣腫多位于肺上葉，在次級肺小葉的中央出現(xiàn)空腔。肺氣腫的氣腔壁通常極細(xì)微，但也許可見中央血管（影像4）。

影像4：軸位CT證實中心小葉(向心)肺氣腫(A)和肺動脈高壓(B)。

• 全小葉型肺氣腫更常累及肺底部和累及整個次級肺小葉（影像5）。全小葉型肺氣腫可導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)廣泛缺乏。

影像5：HRCT顯示兩個下葉的血管結(jié)構(gòu)缺乏，最明顯的是右下葉的前-基底部分。

• 隔旁型（遠(yuǎn)端腺泡型）肺氣腫在次級肺小葉的外周產(chǎn)生小的、胸膜下的氣體積聚（影像6），是肺大皰的前身（影像7）。

影像6：在伴有嚴(yán)重的小葉中心性肺氣腫的患者的左上葉（箭頭）的周邊存在幾個胸膜下肺氣腫空間。

影像7：在小葉中央肺氣腫的背景上的上葉和左下葉周圍的間隔旁肺氣腫。

參考文獻(xiàn):

1.Study Backs Recommended Spirometry Cutoff for COPD Diagnosis - Medscape - Jun 26, 2019.

2.Bhatt S P, Balte P P, Schwartz J E, et al. Discriminative Accuracy of FEV1: FVC Thresholds for COPD-Related Hospitalization and Mortality[J]. JAMA, 2019, 321(24): 2438-2447.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道