真題演練

1. 快速性心律失常最常見的發(fā)病機制是

A.折返激動

B.異位起搏點自律性增高

C.觸發(fā)活動

D.沖動傳導障礙

E.竇房結抑制

答案：A 

考點一 過早搏動

（一）病因

1.器質性心臟病

冠心病、心肌病、心肌炎、心臟瓣膜病等。

2.生理因素

如情緒激動、劇烈活動、焦慮，飲濃茶、咖啡，飲酒等。

3.電解質紊亂

血鉀紊亂、血鈣紊亂等。

4.藥物過量或中毒

如洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥等。

5.其他

出現(xiàn)缺氧、酸中毒時,麻醉、手術過程中等。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀  

輕者可無癥狀或僅有心悸、心跳暫停感，重者有頭暈甚至暈厥，可誘發(fā)或加重心絞痛、低血壓及心力衰竭。

2.體征  

聽診時，早搏的第—心音增強，第二心音減弱或消失，之后有較長的間歇。橈動脈搏動不規(guī)則。

（三）心電圖診斷

1.房性過早搏動  

①提前出現(xiàn)的P’波與竇性P波形態(tài)各異；P’R間期≥12秒；②提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)通常正常。③代償間歇常不完全。

2.房室交界性過早搏動  

①提前出現(xiàn)的室上性QRS波群，其前面無相關的P波；②若有逆行P’波，可在QRS波群之前（P’R間期＜0.12秒）、之中（可消失）或之后（RP’間期＜0.2秒）。③QRS波群形態(tài)多正常。④代償間歇多完全。

3.室性過早搏動  

①提前出現(xiàn)的QRS波群前無相關P波；②提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時限〉0.12秒，T波方向與QRS波群主波方向相反。③代償間歇完全。

（四）治療

了解原有心臟病變的程度，有無癥狀，是否影響心功能及發(fā)展成嚴重心律失常的危險等臨床情況，決定是否給予治療、采取何種方法治療及確定治療的終點。

1. 無器質性心臟病的過早搏動  

無癥狀者無需藥物治療；治療明顯者可給予鎮(zhèn)靜劑和β受體阻滯劑等。

2.頻發(fā)、癥狀明顯或伴有器質性心臟病的過早搏動

（1）積極治療病因，去除誘因，對癥治療。

（2）應用抗心律失常藥物：①房性和房室交界性過早搏動可選用Ⅰa類、Ⅰc類、Ⅱ類和Ⅳ類抗心律失常藥。②室性過早搏動多選用Ⅰ類和Ⅲ類藥。③洋地黃中毒所致的室性早搏，應立即停用洋地黃，給予苯妥英鈉或氯化鉀等治療。

（3）心動過緩時出現(xiàn)的室性早搏，宜給予阿托品、山莨菪堿等。

考點二 心房顫動

簡稱房顫，是心房發(fā)生快而不規(guī)則的沖動，引起心房內各個部分肌纖維不協(xié)調地亂顫，心房喪失了有效的機械性收縮。房顫是僅次于過早搏動的常見心律失常，據(jù)統(tǒng)計，60歲以上人群中，房顫發(fā)生率為1%，并隨年齡增加。

（一）病因

1.陣發(fā)性房顫  

可見于正常人在情緒激動、手術后、運動或急性乙醇中毒時，以及發(fā)生心臟和肺部疾病患者。

2.持續(xù)性房顫 

常見于風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進癥、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內膜炎、心力衰竭及慢性肺源性心臟病等。

3.孤立性房顫  

房顫發(fā)生在無心臟病基礎者。

（二）臨床表現(xiàn)

通常可有心悸、頭暈，胸悶等，心室率達150 次/分時，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭，房顫時，心排血量減少≥25%。房顫易發(fā)生體循環(huán)栓塞，尤其是發(fā)生腦栓塞。心臟聽診第一心音強度不一致，心律絕對不規(guī)則，可發(fā)生脈搏短絀，頸靜脈搏動A波消失。

（三）心電圖診斷

心電圖表現(xiàn)為:P波消失，代之以一系列大小不等、形狀不同、節(jié)律完全不規(guī)則的房顫波（f波），頻率為350~600次/分；心室律（RR間距）絕對不規(guī)則，心室率通常在100~160次/分，＞100次/分稱快室率房顫，＜60次/分稱慢室率房顫；QRS 波群形態(tài)正常，伴室內差異性傳導。

（四）治療

1.病因治療 

積極治療原發(fā)疾病，消除誘因。

2.急性房顫癥狀顯著者  

①控制心室率：心室率過快或伴有心功能不全者，可靜脈注射毛花苷C將心室率控制在100次/分以下，隨后給予地高辛口服維持。②藥物或電復律：藥物治療未能恢復竇性心律，伴急性心力衰竭或血壓明顯下降者，宜緊急施行電復律。③房顫轉復后，藥物維持竇性心律。

3.慢性房顫  

①陣發(fā)性房顫常能自行終止，發(fā)作頻繁或伴隨癥狀明顯者，可口服胺碘酮或普羅帕酮，以減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時間。②持續(xù)性房顫應給予復律：選用藥物復律或電復律，常用復律藥物有胺碘酮、普羅帕酮等。復律前應用抗凝藥物預防血栓栓塞，復律后給予抗心律失常藥物，預防復律后房顫復發(fā)。③經(jīng)復律無效者，以控制心室率為主，首選藥物為地高辛，也可應用β受體阻滯劑。

4.預防栓塞  

既往有栓塞史，或有嚴重心臟瓣膜病、高血壓、糖尿病的患者，以及老年人、左心房擴大、冠心病等高危患者，應長期采用抗凝治療，口服華法林或腸溶阿司匹林。

5.其他  

病竇綜合征合并房顫者不宜復律，若心率過慢，可考慮安裝起搏器。發(fā)作頻繁甚至持久發(fā)作，藥物治療無效，心室率很快的患者，可考慮施行射頻消融術。其他治療方法有外科手術、植入式心房除顫器等。