| 2018國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（征求意見(jiàn)稿）！糖尿病是國(guó)家實(shí)施綜合防治管理策略的主要慢性病，糖尿病可防可控，糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)和綜合管理可以預(yù)防和控制糖尿病并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和早死率。為了指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員為居民提供綜合性的糖尿病防治管理服務(wù)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生司委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)成立國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目基層糖尿病防治管理辦公室，特組織糖尿病相關(guān)領(lǐng)域及基層醫(yī)療衛(wèi)生專家共同起草了《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南(征求意見(jiàn)稿)》。關(guān)于糖尿病的治療，該指南主要介紹了以下內(nèi)容。一、糖尿病治療（一）治療原則糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、 高凝等心血管多重危險(xiǎn)因素，同時(shí)注重生活方式與藥物干預(yù)并行的綜合管理策略，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和預(yù)期壽命。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個(gè)體化的控制目標(biāo)。（二）治療目標(biāo)2型糖尿病的綜合治療包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板、控制體 重和改善生活方式等。對(duì)健康狀態(tài)差的糖尿病患者，可以酌情放寬控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。二、生活方式干預(yù)對(duì)已確診的糖尿病患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并堅(jiān)持生活方式干預(yù)，各類生活方式干預(yù)的內(nèi)容和目標(biāo)。三、藥物治療（一）啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)生活方式干預(yù)是 2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。對(duì)初診血糖控制較好的糖尿病患者，醫(yī)生可根據(jù)病情及患者意愿采取單純生活方式干預(yù)三個(gè)月。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始單藥治療。（二）降糖藥物的選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》。1.二甲雙胍二甲雙胍是 2型糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥。如無(wú)禁忌證且能耐受藥物者，二甲 雙胍應(yīng)貫穿全程治療。藥理作用：減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。禁忌證：雙胍類藥物禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>123.8 μmol/L（1.4mg/dl）或預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<45ml/min]、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。2.胰島素促泌劑胰島素促泌劑包括磺脲類和格列奈類藥物。藥理作用：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。主要不良反應(yīng)：低血糖和體重增加。禁忌證：已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒、感染、 外傷、重大手術(shù)等應(yīng)激情況、嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。3.α-糖苷酶抑制劑藥理作用 ：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。禁忌證：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、患有由于脹氣可 能惡化的疾患（如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、對(duì)該類藥物過(guò)敏者等。4.噻唑烷二酮類藥物（TZDs）藥理作用 ：增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性。主要不良反應(yīng)：體重增加和水腫；與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。禁忌證 ：有心力衰竭（紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上）、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者。5.胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段。分類：根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。 根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效） 胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素、長(zhǎng)效胰島素類似物、預(yù)混胰島素和預(yù)混胰島素類似物。胰島素的起始治療：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá) 到控制目標(biāo)，應(yīng)盡早（3 個(gè)月）開(kāi)始胰島素治療。2型糖尿病患者的胰島素起始 治療可以采用每日1-2次胰島素。對(duì)于 HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診 斷2型糖尿病患者可考慮實(shí)施短期（2周至3個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療。6.其它其它降糖藥物如二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn) 運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑、胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑詳見(jiàn)《手冊(cè)》?；鶎映Ｓ媒堤撬幬锛俺Ｓ靡葝u素作用特點(diǎn)見(jiàn)原文中附件二、三。（三）藥物治療方案2型糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)病情等綜合因素進(jìn)行個(gè)體化處理。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。 若無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、TZDs、胰島素等。三聯(lián)治療：上述不同機(jī)制的降糖藥物可以三種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑?；鶎犹悄虿』颊咧委熉窂?。（四）用藥注意事項(xiàng)同一類藥的不同藥物之間避免同時(shí)應(yīng)用，不同類型的藥物可兩種或三種聯(lián)用。四、綜合干預(yù)管理2型糖尿病患者除降糖治療外，還應(yīng)綜合控制血壓、血脂和抗血小板治療。（一）降壓治療降壓目標(biāo) ：一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)為應(yīng)低于 130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值。啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)：糖尿病患者的血壓≥140/90 mmHg者可考慮開(kāi)始藥物降壓治療。血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物 治療，并可以采取聯(lián)合治療方案。藥物選擇：五類降壓藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、鈣通道阻滯劑、β 受體阻滯劑）均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB為首選藥物。（二）調(diào)脂治療調(diào)脂目標(biāo) ： 推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)。LDL-C目標(biāo)值：有明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）病史患者LDL-C<1.8mmol/L，無(wú)ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6mmol/L。藥物選擇：1．臨床首選他汀類藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若TC水平不能達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用；2．LDL-C達(dá)標(biāo)后，若TG水平仍較高（2.3~5.6mmol/L），可在他汀治療的 基礎(chǔ)上加用降低TG藥物如貝特類（以非諾貝特首選）或高純度魚油制劑，并使非HDL-C達(dá)到目標(biāo)值；3．為了預(yù)防急性胰腺炎，空腹TG≥5.7mmol/L者首先使用降低TG的藥物。（三）抗血小板治療阿司匹林（75-100mg/d）作為一級(jí)預(yù)防用于糖尿病的心血管高危患者，包括： 年齡≥50歲，而且合并至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或蛋白尿）；糖尿病合并ASCVD者需要應(yīng)用阿司匹林（75-150mg/d）作為二級(jí)預(yù)防； ASCVD并阿司匹林過(guò)敏患者，需要應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）作為二級(jí)預(yù)防。（賈評(píng)：抗血小板藥雖然能改善糖尿病併發(fā)癥，但副作用很多。不如用活血化瘀中藥或中成藥?。? |
|
|
來(lái)自： 張士文8mcuyrai > 《待分類》
