I導(dǎo)讀：這四逆散作為臨床最常用的方子之一，在治療各種兼夾氣郁的疾病上，往往能合方使用。王付老師這篇文章，很好的總結(jié)了各個(gè)臟腑兼夾四逆散證時(shí)的疾病的合方使用。小編特意做了思維導(dǎo)圖，希望能給大家理解有幫助。（編輯/居業(yè)）

四逆散合方辨治雜病的思路與方法

作者/王付

張仲景的四逆散雖是辨治氣郁證的重要基礎(chǔ)方，但因其組成用藥的特殊性而主導(dǎo)其辨治病證并不局限于氣郁證，臨證若能合理運(yùn)用四逆散合方，常常能辨治諸多常見(jiàn)病、多發(fā)病及疑難雜病，故本文試圖通過(guò)探討其辨治思路與方法，以達(dá)到拋磚引玉的目的：

• 解讀方藥

用藥如用兵，用方如遣將；方以藥成，藥以組方，藥有個(gè)性，方有共性；認(rèn)識(shí)方藥共性務(wù)必從藥用個(gè)性詮釋用藥要點(diǎn)，深入剖析藥用配伍之間的內(nèi)在多種復(fù)雜及演變雙重關(guān)系，還要重點(diǎn)研究用量主導(dǎo)方效，亦即治病用方欲取得最佳療效，忽視藥與藥之間任何一個(gè)方面都會(huì)直接影響治療效果。

一、詮釋用藥要點(diǎn)

方中柴胡疏肝解郁；枳實(shí)降泄?jié)釟?；芍藥補(bǔ)血斂肝，柔肝緩急；甘草益氣和中緩急。

二、剖析方藥配伍

柴胡與枳實(shí)相須配伍，柴胡理氣偏于升舉，枳實(shí)理氣偏于降泄。柴胡與芍藥相反相畏配伍，相反者，柴胡疏肝解郁，芍藥收斂肝氣；相畏者，芍藥制約柴胡疏泄傷正，柴胡制約芍藥收斂留邪。芍藥與甘草相使配伍，益氣補(bǔ)血，柔肝緩急。柴胡與甘草相反相畏配伍，甘草益氣制約柴胡疏肝傷氣。

三、權(quán)衡用量比例

柴胡與枳實(shí)用量比例為1:1，提示疏散與降泄間的用量關(guān)系，以治肝郁；

柴胡與芍藥用量比例為1:1，提示疏散與收斂間的用量關(guān)系，以治肝急；

芍藥與甘草用量比例為1:1，提示收斂與益氣間的用量關(guān)系；

柴胡與甘草用量比例為1:1，提示疏散與益氣間的用量關(guān)系。

同時(shí)方中用藥4味，疏肝藥1味如柴胡12g，斂肝藥1味如芍藥12g，降氣藥1味如枳實(shí)12g，益氣藥1味如甘草12g，其用量比例為相等，從用量分析方藥主治，病為肝氣郁滯證，或肝脾氣郁證。

• 合方思路

一、氣郁證與心病證

心主血，血之運(yùn)行憑借心氣溫煦推動(dòng)；心主神明，神明主內(nèi)外以固藏統(tǒng)領(lǐng)；肝氣通于心，肝氣疏泄條達(dá)則心氣調(diào)和。辨治心病證既可單獨(dú)存在，又可與氣郁并存，無(wú)論先起氣郁，還是先因于心，只要病變及癥狀表現(xiàn)為心病證與氣郁證相兼，對(duì)此既要治心又要治郁。

（1）氣郁證與心熱證

氣機(jī)郁滯，郁而化熱；心為陽(yáng)臟，陽(yáng)主溫煦，陽(yáng)太過(guò)而為熱，熱太過(guò)而為邪熱，邪熱在心而演變?yōu)樾臒嶙C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有心熱證，如心煩，或心痛，失眠，舌質(zhì)紅，苔薄黃，對(duì)此既要治氣郁證又要治心熱證。

可選用四逆散與梔子豉湯合方：梔子14g，香豉10g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g，方以梔子豉湯清瀉心熱，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

（2）氣郁證與心陽(yáng)虛證

心為陽(yáng)臟，陽(yáng)主溫煦，陽(yáng)不足而為寒，寒太過(guò)而為寒邪，寒邪在心而演變?yōu)樾年?yáng)虛證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有心陽(yáng)虛證，如心悸，或心痛，手足不溫，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，對(duì)此既要治氣郁證又要治心陽(yáng)虛證。

可選用桂枝加附子湯與四逆散合方：桂枝9g，生姜9g，大棗12枚，附子5g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g，方以桂枝加附子湯溫補(bǔ)心陽(yáng)，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

（3）氣郁證與心血虛證

心主血，血主滋養(yǎng)，心血旺則神清氣爽；氣機(jī)郁滯，氣不化血，則可演變?yōu)樾难撟C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有心血虛證，如心悸，失眠，多夢(mèng)，健忘，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，對(duì)此既要治氣郁證又要治心血虛證。

可選用酸棗仁湯與四逆散合方：酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g，方以酸棗仁湯養(yǎng)血安神，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

（4）氣郁證與心陰虛證

心主血，血可化陰，陰主滋潤(rùn)，心陰虛而不制陽(yáng)，陽(yáng)亢而為熱，以此可演變?yōu)殛幪搩?nèi)熱證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有心陰虛證，如心煩，潮熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，對(duì)此既要治氣郁證又要治心陰虛證。

可選用百合地黃湯、芍藥甘草湯與四逆散合方：百合14g，生地黃50g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合地黃湯和芍藥甘草湯滋補(bǔ)心陰，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

二、氣郁證與肝病證

肝主疏泄條達(dá)，以氣機(jī)調(diào)暢為用；肝氣只宜疏泄，不可郁滯，郁滯則諸病叢生；治肝必治氣，肝氣調(diào)和則諸病可愈。

（1）氣郁證與肝熱證

肝為陽(yáng)臟而體陰，陽(yáng)化生于陰，陽(yáng)太過(guò)而為熱，熱太過(guò)而為邪熱，邪熱在肝可演變?yōu)楦螣嶙C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肝熱證，如情緒急躁，或情緒低落，脅痛，頭痛，目赤，耳腫，舌質(zhì)紅，苔黃，對(duì)此既要治氣郁證又要治肝熱證。

可選用梔子柏皮湯與四逆散合方：梔子15g，黃柏6g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g，方以梔子柏皮湯清瀉肝熱，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

（2）氣郁證與肝寒證

肝為陽(yáng)臟而體陰，陽(yáng)主溫煦，陽(yáng)不足而為寒，寒太過(guò)而為寒邪，寒邪在肝可演變?yōu)楦魏C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肝寒證，如脅痛，或脹痛，頭痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，對(duì)此既要治氣郁證又要治肝寒證。

可選用吳茱萸湯與四逆散合方：吳茱萸24g，人參9g，生姜18g，大棗12枚，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g，方以吳茱萸湯溫肝散寒，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

（3）氣郁證與肝血虛證

肝藏血，血主滋養(yǎng)，肝血旺則神安魂舍；氣機(jī)郁滯，氣不化血，則可演變?yōu)楦窝撟C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肝血虛證，如頭暈?zāi)垦?，失眠，多?mèng)，指甲凹陷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，對(duì)此既要治氣郁證又要治肝血虛證。

可選用膠艾湯與四逆散合方：川芎6g，阿膠6g，炙甘草12g，艾葉9g，當(dāng)歸9g，白芍12g，干地黃18g，柴胡12g，枳實(shí)12g，方以膠艾湯滋補(bǔ)肝血，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

（4）氣郁證與肝陰虛證

肝體陰而用陽(yáng)，陰主滋潤(rùn)，肝陰虛而不制陽(yáng)，陽(yáng)亢而為熱，以此可演變?yōu)殛幪搩?nèi)熱證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肝陰虛證，如脅痛，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)證。

可選用百合雞子黃湯和芍藥甘草湯與四逆散合方：百合14g，雞子黃1枚，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合雞子湯和芍藥甘草湯合方滋補(bǔ)肝陰，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

三、氣郁證與脾胃病證

脾氣主升，胃氣主降，脾升胃降，納運(yùn)有常；脾胃失和，氣機(jī)郁滯，諸病變生。氣機(jī)郁滯，脾胃不得升降而郁滯。

（1）氣郁證與脾胃郁熱證

胃為陽(yáng)，脾為陰，陰不制陽(yáng)而為熱，或外邪侵襲而化熱，邪熱在脾胃可演變?yōu)槠⑽赣魺嶙C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有脾胃郁熱證，如胃脘不適，心下灼熱，或燒心，牙痛，舌質(zhì)紅，苔黃，對(duì)此既要治氣郁證又要治脾胃郁熱證。

可選用瀉心湯和梔子厚樸湯與四逆散合方：大黃6g，黃連3g，黃芩3g，梔子14g，厚樸12g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g，以瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃郁熱，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

（2）氣郁證與脾胃虛寒證

胃為陽(yáng)，脾為陰，陽(yáng)不制陰而為寒，或外邪侵襲而化寒，寒邪在脾胃可演變?yōu)槠⑽柑摵C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁伴有脾胃虛寒證，如胃痛，怕冷，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白，對(duì)此既要治氣郁證又要治脾胃虛寒證。

可選用理中丸與四逆散合方：人參9g，白術(shù)9g，干姜9g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g，方以理中丸溫補(bǔ)脾胃，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

（3）氣郁證與脾胃氣陰兩虛證

氣虛而不行，陰虛而不滋，病變既有氣虛又有陰虛，可演變?yōu)槠⑽笟怅巸商撟C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有脾胃氣陰兩虛證，如胃痛，不思飲食，倦怠乏力，口干咽燥，五心煩熱，對(duì)此既要治氣郁證又要治脾胃氣陰兩虛證。

可選用麥門(mén)冬湯與四逆散合方：麥冬16g，半夏24g，人參9g，粳米9g，生姜9g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，大棗12枚，炙甘草12g，方以麥門(mén)冬湯滋補(bǔ)脾胃氣陰，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

四、氣都證與肺病證

肺主氣，氣主升降；肺氣失和，濁氣壅滯，升降失司，則可演變?yōu)闅鈾C(jī)郁滯。

（1）氣郁證與肺熱證

邪熱侵襲，或熱從內(nèi)生，熱蘊(yùn)于肺，可演變?yōu)榉螣嶙C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肺熱證，如咳嗽，或氣喘，或黃痰，舌質(zhì)紅，苔黃，對(duì)此既要治氣郁證又要治肺熱證。

可選用澤漆湯與四逆散合方：半夏12 g，紫參15g，澤漆15g，生姜15g，白前15g，黃芩、人參、桂枝各9g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g，方以澤漆湯清降肺熱，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

（2）氣郁證與肺寒證

寒邪侵襲，或寒從內(nèi)生，寒襲于肺，可演變?yōu)榉魏C病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肺寒證，如咳嗽，或氣喘，痰多色白，舌質(zhì)淡，苔薄白，對(duì)此既要治氣郁證又要治肺寒證。

可選用小青龍湯與四逆散合方：麻黃9g，桂枝9g，細(xì)辛9g，干姜9g，半夏12g，五味子12g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12 g，炙甘草12g，方以小青龍湯溫肺散寒，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

（3）氣郁證與肺陰虛證

熱病傷肺，陰津被灼，或陰虧于內(nèi)；又因氣機(jī)不利，郁而不暢，以此可演變?yōu)闅庥糇C與肺陰虛證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肺陰虛證，如咳嗽，或氣喘，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，對(duì)此既要治氣郁證又要治肺陰虛證。

可選用百合知母湯和百合地黃湯與四逆散合方：百合14g，知母9g，生地黃50g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g，方以百合知母湯清滋肺陰，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

（4）氣郁證與肺氣陰兩虛證

氣虛無(wú)以化陰，或陰虛無(wú)以化氣，以此可演變?yōu)榉螝怅巸商?；因氣郁不化津，又可加劇陰津虧虛，進(jìn)而演變?yōu)闅庥糇C與肺氣陰兩虛證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肺氣陰兩虛證，如咳嗽，或氣喘，五心煩熱，倦怠乏力，舌質(zhì)淡紅，對(duì)此既要治氣郁證又要治肺氣陰兩虛證。

可選用麥門(mén)冬湯與四逆散合方：麥冬16g，半夏24g，人參9g，粳米9g，大棗12枚，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g，方以麥門(mén)冬湯益氣滋陰，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

五、氣郁證與腎病證

腎氣司陰陽(yáng)，氣能固攝與接納；氣機(jī)郁滯，影響腎氣接納，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎病證。

（1）氣郁證與腎虛不固證

腎氣虛而不固，虛而不運(yùn)以為郁，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎虛不固證，病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有腎虛不固證，如遺精滑泄，夜間尿多，或小便失禁，腰酸腿軟，對(duì)此既要治氣郁證又要治腎氣不固證。

可選用天雄散與四逆散合方：天雄9g，白術(shù)24g，桂枝18g，龍骨9g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g，方以天雄散溫腎固納，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

（2）氣郁證與腎陽(yáng)虛證

陽(yáng)虛氣弱，虛而生寒，弱而不行，不行生郁，或氣機(jī)不利而為郁，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎陽(yáng)虛證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有腎陽(yáng)虛證，如遺精滑泄，小便量多，怕冷，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，對(duì)此既要治氣郁證又要治腎陽(yáng)虛證。

可選用茯苓四逆湯與四逆散合方：生附子5g，干姜5g，茯苓12g，人參3g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g，方以茯苓四逆湯溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

（3）氣郁證與腎陰虛證

氣郁化熱而傷陰，則可演變?yōu)闅庥糇C與腎陰虛證，病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有腎陰虛證，如腰酸腿軟，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，對(duì)此既要治氣郁證又要治腎陰虛證。

可選用百合地黃湯和百合雞子湯與四逆散合方：百合28g，生地黃50g，雞子黃1枚，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g，方以百合地黃湯和百合雞子湯合方滋補(bǔ)腎陰，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

（4）氣郁證與腎陰陽(yáng)俱虛證

陰陽(yáng)俱虛，氣機(jī)因虛而為郁，或氣郁而又傷腎之陰陽(yáng)，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎陰陽(yáng)俱虛證，病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有腎陰陽(yáng)俱虛證，如腰酸腿軟，五心煩熱，或手足不溫，怕冷或怕熱，倦怠乏力，舌質(zhì)淡紅，對(duì)此既要治氣郁證又要治腎陰陽(yáng)俱虛證。

可選用腎氣丸與四逆散合方：干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓9g，澤瀉9g，牡丹皮9g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g，方以腎氣丸滋補(bǔ)腎陰，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以四逆散調(diào)理氣機(jī)。

• 醫(yī)案助讀

（1）圍絕經(jīng)期綜合征

曹某，女，51歲，河南鄭州人，有2年圍絕經(jīng)期綜合征病史，近因病證加重前來(lái)診治，刻診：腰酸膝軟，兩足冰涼，心胸?zé)嵋蚯榫w異常加重，月經(jīng)量少鮮紅，自汗，盜汗，倦怠乏力，口渴欲飲，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)；辨為腎陰陽(yáng)俱虛證與氣郁證，治當(dāng)理氣解郁，滋補(bǔ)陰陽(yáng)，給予腎氣丸與四逆散合方加味：

生地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓10g，澤瀉10g，牡丹皮12g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，水牛角30g，炙甘草12g，6劑。第1次煎35 min，第2次煎30min，合并藥液，每日1劑，每天分3服。

二診：腰酸膝軟好轉(zhuǎn)，心胸?zé)釡p輕，以前方6劑；

三診：兩足冰涼減輕，出汗減少，以前方6劑；

四診：口渴基本消除，以前方6劑；

五診；諸證減輕，以前方6劑之后，以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日分3服，治療3個(gè)月，隨訪1年，一切尚好。

用方體會(huì)：根據(jù)腰酸、兩足冰涼辨為陽(yáng)虛，再根據(jù)心胸?zé)?、盜汗辨為陰虛，因倦怠乏力辨為氣虛，又因情緒異常加重辨為氣郁，更因月經(jīng)量少鮮紅辨為血熱，以此辨為腎陰陽(yáng)俱虛與氣郁證；方以腎氣丸滋補(bǔ)腎陰，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以四逆散調(diào)理氣機(jī)，加水牛角清熱涼血。方藥相互為用，以取其效。

（2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

司某，男，63歲，河南鄭州人，有10年病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心肌缺血病史，近因心悸、頭暈加重前來(lái)診治，刻診：心悸（脈搏52次/min），胸悶，心痛，頭暈?zāi)垦?，暈厥因情緒異常誘發(fā)，倦怠乏力，怕冷，氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱；辨為心陽(yáng)虛證與氣郁證，治當(dāng)溫補(bǔ)心陽(yáng)，理氣解郁，給予桂枝加附子湯與四逆散古方加味：

桂枝10g，生姜10g，大棗12枚，附子5g，柴胡12g，枳實(shí)12 g，白芍12g，炙甘草12g，紅參10g，薤白24g，全瓜蔞24g，白酒10mL。6劑，第1次35min，第2次煎30min，合并藥液，每日1劑，每天分3服；

二診：心悸減輕，以前方6劑；

三診：胸悶好轉(zhuǎn)，以前方6劑；

四診：心悸緩解（脈搏56次/min），以前方6劑；

五診：怕冷基本解除，以前方6劑；

六診：心悸、胸悶止（脈搏62次/min），以前方6劑。之后，以前方治療60余劑，諸證悉除；隨訪1年，一切尚好。

用方體會(huì)：根據(jù)心悸、怕冷辨為心陽(yáng)虛，再根據(jù)胸悶、情緒異常誘發(fā)辨為氣郁，因氣短、脈弱辨為氣虛，以此辨為心陽(yáng)虛弱證與氣郁證；方以桂枝加附子湯溫補(bǔ)心陽(yáng)，以四逆散調(diào)理氣機(jī)，加紅參補(bǔ)益心氣，薤白、全瓜蔞寬胸行氣通陽(yáng)，白酒行氣理血解郁。方藥相互為用，以取其效。