來源：大中華多學(xué)科專家會(huì)診平臺(tái)

中國NOSES聯(lián)盟主席王錫山教授說：NOSES手術(shù)目前蓬勃發(fā)展，遍地開花，但是必須注意，越是發(fā)展迅速的時(shí)候就越容易亂。

我最近看了一些新開展NOSES手術(shù)單位的手術(shù)演示或會(huì)議交流的手術(shù)視頻，確實(shí)感到一種擔(dān)憂，有些操作確實(shí)不太符合無瘤原則，想當(dāng)場指出來又擔(dān)心損傷人家自尊心甚至誤解我，但我覺得這些問題早晚都要說，針對(duì)事不對(duì)人，因?yàn)閭€(gè)人覺得如果無瘤原則一旦突破，那就是王錫山教授所說的“把一個(gè)錦上添花的手術(shù)做成了災(zāi)難性手術(shù)”，李國新教授也曾強(qiáng)調(diào)：和病人的生命相比，微創(chuàng)與否微不足道，所以，無瘤原則怎么強(qiáng)調(diào)都不過分。下面我說一下本人近期看到的具體讓我但有的問題。

一，單獨(dú)用硬套管取大標(biāo)本

個(gè)人覺得，凡是硬套管必須用來取直徑小于套管內(nèi)徑的標(biāo)本，如上圖，否則套管和裸露的腫瘤之間必有摩擦造成腫瘤細(xì)胞脫落。

如果用硬套管取超過其內(nèi)徑的腫瘤標(biāo)本需要聯(lián)合保護(hù)套，在標(biāo)本被完全保護(hù)下取出，如下圖

二，切口保護(hù)套用于經(jīng)肛門取標(biāo)本

我不是說切口保護(hù)套不能用于NOSES手術(shù)，是說不適合取大腫瘤標(biāo)本，事實(shí)上切口保護(hù)套和套袖形長保護(hù)套不同，切口保護(hù)套是把肛門撐開，作用和硬套管完全相似，取標(biāo)本過程中并不能把標(biāo)本保護(hù)在套內(nèi)，是屬于取裸標(biāo)本，這就同樣要求和硬套管一樣，標(biāo)本不可超過敞開的肛門內(nèi)徑，我看到有的操作過程嚴(yán)重?cái)D壓標(biāo)本導(dǎo)致很多液體流進(jìn)腹腔，這里有沒有癌細(xì)胞？恐怕很可能是有的。所以切口保護(hù)套單純用來經(jīng)肛門取標(biāo)本要注意不能取太大的

三，吻合器釘座送入腹腔不合理

吻合器釘座送入腹腔應(yīng)該在保護(hù)下送入無論是硬質(zhì)套管（如上圖）還是塑料保護(hù)套都可以，但有的人直接經(jīng)腸腔和粘膜接觸條件下就送入了，這就既不符合無瘤也不符合無菌。

更有甚至，用保護(hù)套取完標(biāo)本后，再經(jīng)過這個(gè)保護(hù)套送入吻合器釘座，這就顛覆了無瘤原則，因?yàn)闃?biāo)本取出時(shí)擠壓幾乎必有癌細(xì)胞留在保護(hù)套內(nèi)，此時(shí)再用這個(gè)保護(hù)套向腹腔內(nèi)送入釘座，那還不如不保護(hù)直接經(jīng)直腸送入釘座了，保護(hù)套取完標(biāo)本就不能再用了，釘座必須要在取標(biāo)本前經(jīng)保護(hù)套送入腹腔。

四

另外保護(hù)套直接經(jīng)肛門送入也不太嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)戳卡送入經(jīng)肛門拖出更合理。

有的低位直腸癌，腫瘤已經(jīng)突破漿膜，那么基本不太適合翻出操作，翻出來后再經(jīng)過翻轉(zhuǎn)的腸腔送入釘座就更加不合理，因?yàn)槟呛腿⊥陿?biāo)本再經(jīng)保護(hù)套送釘座一樣，必然釘座被癌細(xì)胞污染，造成腹腔內(nèi)種植的危險(xiǎn)。

五

用保護(hù)套取標(biāo)本卻不能腹腔內(nèi)保護(hù)標(biāo)本，擠壓標(biāo)本流出液體進(jìn)入腹腔

有的時(shí)候看到有人取標(biāo)本過程中保護(hù)套在腹腔內(nèi)很短，也就是保護(hù)套僅僅起到保護(hù)直腸肛門作用，沒保護(hù)標(biāo)本，也就是用塑料保護(hù)套當(dāng)做硬質(zhì)套管來用，這就必然擠壓標(biāo)本造成細(xì)胞脫落進(jìn)入腹腔。

而應(yīng)該是把標(biāo)本完全保護(hù)下經(jīng)肛門取出才安全

那么取標(biāo)本過程中一般來說單純結(jié)扎保護(hù)套綁帶是扎不嚴(yán)實(shí)的，標(biāo)本受到擠壓依然可以有少量液體流出，如下圖

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，最安全的不是結(jié)扎問題，是讓保護(hù)套在腹腔內(nèi)足夠長，超過標(biāo)本很多，這樣即使擠壓液體流出液可以容納在保護(hù)套內(nèi)不流出，黃平教授發(fā)明的鎖扣也很好用

六

腹腔內(nèi)裁剪標(biāo)本問題，個(gè)人覺得盡量不用，即使保護(hù)的很好，也避免爭議。

以上問題是本人在一些新開展單位手術(shù)演示中看到的，當(dāng)然有些問題在我們開展初期也遇到過，以前開展NOSES的單位少，所以這些問題顯得不明顯，隨著開展的單位越來越多就突出了，本人發(fā)現(xiàn)一些問題后也曾建議王錫山主席和其他委員是否把專家共識(shí)定的更加細(xì)致一些，但大家一致認(rèn)為作為專家共識(shí)不宜定的太細(xì)，以免影響各地開展工作和限制突破和創(chuàng)新，但作為技術(shù)要點(diǎn)技術(shù)事項(xiàng)，大家可以廣泛交流，所以，我也覺得合理，本人也就覺得有必要把看到的一些問題提出，引起注意，大家都彼此提醒就能趨利避害，讓這項(xiàng)技術(shù)健康發(fā)展

作為NOSES手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)越來越被眾多人所公認(rèn)，但作為其操作中要規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)說得不多，以至于近期讓我看到一些讓人擔(dān)憂的事情，本人過去由于為了推廣NOSES很少少問題，但隨著參與進(jìn)來的人數(shù)猛增，個(gè)人覺得值得注意的問題不能不說了，下個(gè)月中旬我將在某行業(yè)學(xué)會(huì)年會(huì)上專門談NOSES術(shù)中的問題和意外，歡迎到時(shí)候同道們廣泛討論。

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