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茲有求戒弟子法名ХХ，字ХХ，俗名ХХ，于Х年Х月Х日出生，系ХХ省ХХ市ХХ區(qū)（縣）ХХ街道（Х鄉(xiāng)Х村）人氏，于Х年農歷Х月Х日在XХ省XХ寺禮上Х下Х（和尚）法師披剃出家（現(xiàn)在ХХ省ХХ寺常?。＝裼鰟倬?，前來貴寺求大懺悔，授受三壇大戒，仰祈大德不棄慈悲攝受。 ХХ和南（蓋章）Х年Х月Х日
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