KEY POINT

1.  FBSS定義應(yīng)如何描述；

2.  FBSS發(fā)生相關(guān)的危險因素有哪些；

3.  FBSS的綜合評估；

4.  FBSS的治療策略；

5.  認(rèn)識FBSS的意義。

    隨著脊柱外科手術(shù)日益增多，脊柱術(shù)后療效欠佳正成為臨床醫(yī)生越來越常見的問題。腰椎失敗綜合癥（Failed back surgery syndrome，FBSS），1991年首次被North 教授提出。但“失敗”兩個字還是要謹(jǐn)慎使用，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這個名稱是一個應(yīng)該被棄用的名稱，更合適的名稱可能是：腰椎術(shù)后綜合癥（postsurgicalspine syndrome），其合適的描述為：“the outcome of lumbar spinal surgery does notmeet the pre-surgical expectations of the patient and surgeon”，即腰椎手術(shù)的結(jié)果不符合患者和外科醫(yī)生的術(shù)前預(yù)期。部分學(xué)者將其定義為：腰椎術(shù)后超過3月的持續(xù)性疼痛。部分國內(nèi)醫(yī)生認(rèn)為的FBSS是“完美”腰椎術(shù)后綜合癥，即影像學(xué)（X線、CT、MRI等）沒有任何問題，而患者存在明顯的軸性癥狀或根型癥狀。我們接下來討論的是英文文章中的FBSS，而非“完美”腰椎術(shù)后綜合癥。

     North1991年報道了122名FBSS患者（既往平均接受2.4次手術(shù)），術(shù)后反復(fù)行腰骶椎減壓和/或融合手術(shù)，術(shù)后平均隨訪5.05年（由第三方進(jìn)行評估）。

通過圖表可以發(fā)現(xiàn)再次術(shù)后大多數(shù)患者癥狀沒有明顯變化。（當(dāng)然，這是20年前的翻修手術(shù)結(jié)果。----筆者注）

 FBSS的常見危險因素有哪些？

1.術(shù)前因素 

1.1患者相關(guān)：心理、社會（抑郁癥、期望領(lǐng)取殘疾賠償?shù)龋?/span>

1.2手術(shù)因素：術(shù)式選擇不當(dāng)（如脊柱不穩(wěn)定患者行椎板切除單純減壓、軸性癥狀患者行減壓手術(shù)）、翻修手術(shù)（翻修手術(shù)滿意率明顯低于初次手術(shù)）

1.3肥胖（其他文章中提到）

2.術(shù)中因素

2.1椎間孔和側(cè)隱窩減壓不足

2.2過度減壓導(dǎo)致不穩(wěn)（雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除超過33%或單側(cè)關(guān)節(jié)突切除）

2.3節(jié)段錯誤

2.4置釘錯誤或術(shù)中神經(jīng)損傷（其他文章提及）

3.術(shù)后因素

3.1椎間盤突出復(fù)發(fā)

3.2鄰椎病

3.3矢狀面失平衡

3.4骨盆參數(shù)和腰椎不匹配

3.5神經(jīng)根刺激癥狀

典型病例一：81歲男性患者，15年前接受L3-5椎板切除脊柱融合術(shù)，2年前出現(xiàn)腰痛和下肢麻木，診斷椎管狹窄伴脊柱側(cè)彎，行手術(shù)治療，1月后再次出現(xiàn)腰部疼痛和下肢無力，行翻修手術(shù)，固定至T2.（矢狀面失平衡、PJK發(fā)生，主要原因是矯形曲度不合適，過度恢復(fù)腰椎前凸所致---筆者注）。

典型病例二：24歲女性患者，2年前行L5/S1髓核摘除術(shù)。患者存在明顯的腰背痛，無下肢神經(jīng)癥狀，椎間盤造影陽性。行固定融合術(shù)，術(shù)后1天嚴(yán)重左下肢根性癥狀，CT提示螺釘偏內(nèi)，行翻修手術(shù)調(diào)整螺釘，末次隨訪患者VAS評分3分。

FBSS的綜合評估：

1.詳細(xì)病史和體格檢查

2.癥狀變化的各個時間節(jié)點(diǎn)

3.疼痛性質(zhì)（軸性疼痛/神經(jīng)源性疼痛）

4.血象（感染？）

5.X線，屈伸位，脊柱全長

6.增強(qiáng)MRI檢查

7.CT平掃 重建

8.關(guān)節(jié)突注射（封閉），椎間盤內(nèi)注射，脊髓造影

FBSS的治療策略：

一、保守治療

核心肌群力量的鍛煉；

藥物治療：非甾體類和對乙酰氨基酚，抗驚厥類（加巴噴丁和普瑞巴林），肌肉松弛劑，阿片類藥物；

物理治療。

二、翻修手術(shù)

明確病因的FBSS患者可行手術(shù)治療，手術(shù)絕對適應(yīng)證是進(jìn)行性加重的神經(jīng)癥狀或馬尾神經(jīng)損傷，對于“完美”腰椎手術(shù)綜合癥患者，要慎重手術(shù)。

部分軸性疼痛患者取出螺釘能夠顯著緩解（融合之后），注意臨近節(jié)段退變和內(nèi)固定松動引起的FBSS。

三、神經(jīng)調(diào)節(jié)，即脊髓刺激（Spinalcord stimulation ，SCS）

1.被證明是神經(jīng)源性下肢疼痛（neuropathic limb pain）最有效的微侵入治療方法（排除神經(jīng)壓迫）。16455例FBSS患者，分別接受二次手術(shù)和SCS植入，SCS植入患者優(yōu)于二次手術(shù)。

2.過去認(rèn)為SCS在軸性疼痛患者中效果欠佳，但現(xiàn)在有些的文獻(xiàn)顯示也能取得良好的效果。

3.SCS的植入需要>10天的預(yù)試驗，疼痛緩解>50%才能進(jìn)行植入永久性SCS。

總之，雖然FBSS的定義不確切，但其發(fā)生率并不低。充分認(rèn)識FBSS，不僅為了更好治療FBSS患者，更重要在于充分認(rèn)識FBSS后，思考如何減少FBSS的發(fā)生。前事不忘，后事之師，這點(diǎn)對于低年資主刀和即將主刀的年輕醫(yī)生非常重要。

主要引?：

1.    Daniell J R , OstiO L . Failed Back Surgery Syndrome: A Review Article[J]. Asian Spine Journal,2018, 12(2):372-379.  [PMID: 29713421；https://www.ncbi.nlm./pubmed/ 29713421]

2.    Sebaaly A , LahoudM J , Rizkallah M , et al. Etiology, Evaluation, and Treatment of Failed BackSurgery Syndrome.[J]. Asian Spine Journal, 2018, 12(3):574-585.[PMID: 29879788；https://www.ncbi.nlm./pubmed/29879788 ]

3.    North R B ,Campbell J N , James C S , et al. Failed Back Surgery Syndrome: 5-YearFollow-Up in 102 Patients Undergoing Repeated Operation[J]. Neurosurgery, 1991,28(5):685-691.[PMID:1831546；https://www.ncbi.nlm./pubmed/1831546 ]