由外院轉(zhuǎn)診的前循環(huán)大血管閉塞的缺血性卒中患者，在取栓前存在半暗帶影像的不匹配，在較晚的時(shí)間窗完成取栓，跟直接收入具有取栓能力醫(yī)院的患者相比，二者功能結(jié)局是否類似？

對這項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(DEFUSE3)的再次分析發(fā)現(xiàn)，就功能自理的幾率以及治療效果來講，轉(zhuǎn)診取栓和直接入院取栓，患者所獲得的結(jié)果是相近的，且癥狀性顱內(nèi)出血和死亡率也類似。

在晚-時(shí)間窗行取栓治療，可能會(huì)給對轉(zhuǎn)診的患者帶來顯著的臨床獲益，所以應(yīng)該鼓勵(lì)。

盡管在早-時(shí)間窗的試驗(yàn)中，對轉(zhuǎn)診的缺血性卒中病人來講，取栓仍可以使其獲益，但無論取栓組還是單純藥物組，整體的功能自理的幾率均低。

評價(jià)DEFUSE-3試驗(yàn)中基于影像篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取栓治療，轉(zhuǎn)院患者與直接入院的患者相比，是否能獲得類似的功能結(jié)局和療效。

亞組分析DEFUSE-3(一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、多中心、盲態(tài)終點(diǎn)的試驗(yàn))。病人的招募在2016年5月-2017年5月間完成，隨訪90天。美國38家卒中中心參與該試驗(yàn)，共納入182例卒中病人，均為前循環(huán)大血管閉塞，最初的梗死體積小于70mL，不匹配率至少為1.8，不匹配體積至少為15mL，接受治療的時(shí)間距病人最后正常時(shí)間在6到16小時(shí)之間。按病人直接來院或由初級中心轉(zhuǎn)院對病人進(jìn)行分層。數(shù)據(jù)分析于2018年7月至2018年10月間完成。

血管內(nèi)取栓加標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療 vs 標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療。

主要終點(diǎn)是90-天mRS的分布。

簽署知情的296例患者中，隨機(jī)了182例(66%為轉(zhuǎn)院患者，而34%為直接來院的)。中位年齡分別為71歲(四分位距 [IQR] , 60-79 歲)vs 70歲(IQR , 59-80歲)；69例轉(zhuǎn)院的患者為女性(57%)，而直接來院的女性患者為23例(37%)。轉(zhuǎn)院患者從最后正常的時(shí)間到研究醫(yī)院的中位時(shí)間更長(9.43 vs 9 h), 但有更好的側(cè)枝循環(huán)(用低灌注強(qiáng)度指數(shù)評估)：轉(zhuǎn)院患者中位數(shù)為 0.35(IQR, 0.18-0.47)vs 直接入院患者中位數(shù)為 0.42(IQR, 0.25-0.56)(P?=?.05)。直接來院和轉(zhuǎn)院患者，其主要結(jié)局(90-天 mRS評分的變化)沒有差別(直接來院組 OR, 2.9; 95% CI, 1.2-7.2; P?=?.01; 轉(zhuǎn)院組  OR, 2.6; 95% CI, 1.3-4.8; P?=?.009)。直接來院和轉(zhuǎn)院患者取栓后，整體功能自理的幾率(90-天mRS 0-2分)沒有差別(直接來院44% vs 轉(zhuǎn)院 45%)，療效也沒有差別(直接來院組 OR, 2.0; 95% CI, 0.9-4.4 vs 轉(zhuǎn)院組 OR, 3.1; 95% CI, 1.6-6.1)。取栓再灌注、死亡、癥狀性顱內(nèi)出血的幾率也沒有差別。

圖1  2016年5月-2017年5月間, DEFUSE 3 試驗(yàn)共隨機(jī)入組182例患者, 其中 121例為轉(zhuǎn)院患者(58例取栓 ，63例藥物治療)，另有61例患者直接到達(dá)研究中心(34例取栓， 27例藥物治療)。 

表1  直接來院組和轉(zhuǎn)院組患者年齡、NIHSS評分及其他基線特征相仿。入組時(shí)，轉(zhuǎn)院組患者中位核心梗死體積(EVT, 9.4 mL; MM, 10.0 mL)與直接來院患者的類似(EVT, 12.2 mL; MM, 10.1 mL)。轉(zhuǎn)院患者的側(cè)枝循環(huán)更好，評價(jià)指標(biāo)為灌注像的低灌注強(qiáng)度比(Tmax > 6-秒的病灶體積中Tmax >10 秒的病灶所占的百分比)：轉(zhuǎn)院患者的中位數(shù)為0.35(四分位距 [IQR], 0.18-0.47)vs 直接來院患者為0.42(IQR, 0.25-0.56); P = .05。轉(zhuǎn)院組從卒中開始至最終來院的中位時(shí)間(EVT 組 9.45 h 和 MM組, 9.43h)比直接來院組的這一時(shí)間(EVT 組 9h 和 MM組, 9.07h)要長大約30分鐘。接受靜脈tPA的比例，轉(zhuǎn)院患者(58例接受EVT患者中有9例 [16%] 以及63例接受MM患者中有8例 [13%]，接受過tPA治療)要高于直接來院患者(分別為34例接受EVT患者中有1例 [3%] 以及27例接受 MM患者中0例 [0%]，接受過tPA治療)。 

圖 2  本圖顯示，無論是直接來院組還是轉(zhuǎn)院組，用3個(gè)月mRS來評價(jià)患者，血管內(nèi)取栓治療與更好的功能結(jié)局評分的分布相關(guān) (直接來院組OR, 2.9; 95% CI, 1.2-7.2; P = .01，而轉(zhuǎn)院組 OR, 2.6; 95% CI, 1.3-4.8; P = .009)。無論是直接來院組(34例患者中有15例接受 EVT [44%] vs 27例患者中有6例接受patients receiving MM [22%]; OR, 2.0; 95% CI, 0.9-4.4; P = .07)還是轉(zhuǎn)院組(26 of 58例患者中有26例接受 EVT [45%] vs 63例患者中有9例接受 MM [14%]; OR, 3.1; 95% CI, 1.6-6.1; P < .001)，接受EVT的患者，其功能恢復(fù)的幾率 (90天mRS, 0-2)要比接受MM患者的高。

表2   直接來院組與轉(zhuǎn)院組相比較，兩者接受的EVT治療能達(dá)到均質(zhì)化。直接來院組與轉(zhuǎn)院組患者中，接受取栓治療的患者其24小時(shí)以及出院時(shí)的NIHSS評分均低于非取栓患者。就影像結(jié)局來講，無論是直接來院還是轉(zhuǎn)院，與接受藥物治療的患者相比，接受取栓的患者其24小時(shí)中位梗死體積和24小時(shí)病灶梗死的擴(kuò)大均較小，但這些差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩項(xiàng)關(guān)鍵的影像結(jié)局達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)的差別：1）90%以上病灶在24小時(shí)得到再灌注(直接來院組: 接受EVT的患者，34 例中的22例 [76%] vs 接受MM的患者，27例中只有2例 [9%]; 轉(zhuǎn)院組: 接受EVT的患者，58例中的37例 [80%] vs 接受 MM患者，63例中的10例 [22%]; 兩組均為 P < .001)，2）用CTA或MRA評價(jià)血管的完全再通 (直接來院組: 接受 EVT的患者，34例中的23例 [74%] vs 接受MM患者，27例中的2例[10%]; 轉(zhuǎn)院組: 接受 EVT的患者，58例中的42例 [81%] vs 接受MM的患者，63例中的12例 [21%]; 兩組均P < .001)。采用影像結(jié)局進(jìn)行評價(jià)，直接入院和轉(zhuǎn)院，治療效果沒有差別。