轉自丨骨學周訊

來源丨全文刊登于《中華骨與關節(jié)外科雜志》2019年2月第12卷第2期

1.1.1靜脈應用：15篇meta分析及20篇前瞻性隨機對照研究報道，氨甲環(huán)酸給藥方式主要為單次靜脈滴注或多次靜脈滴注，單次應用為術前10~50mg/kg或1~3g靜脈滴注完畢；多次應用首次同單次應用，術后每間隔3~8h給藥2~4次（每次10mg/kg或1g）。

【推薦】①單次給藥法：髖關節(jié)置換術切開皮膚前5~10min，氨甲環(huán)酸10~50mg/kg或1~3g靜脈滴注完畢；②多次給藥法：首次給藥同單次給藥法，術后24h內每間隔3~6h給藥1次（每次10mg/kg或1g）。

1.1.2局部應用：研究表明，氨甲環(huán)酸局部應用能夠提高局部藥物濃度，減少全身吸收。2篇meta分析及8篇前瞻性隨機對照研究報道，氨甲環(huán)酸2~3g局部應用均可以減少出血、降低輸血率。目前，多數(shù)文獻認為氨甲環(huán)酸較大劑量2~3g局部應用與靜脈效果相當，兩者在相關并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯統(tǒng)計學差異。此外，目前針對氨甲環(huán)酸局部應用術后是否應該放置引流管及放置引流管是否該夾閉尚無定論，相關文獻報道術后引流管夾閉時間為30min~2h。因此關于氨甲環(huán)酸局部應用的具體方法仍有待研究。

【推薦】髖關節(jié)置換術中氨甲環(huán)酸1~3g局部應用。

1.1.3靜脈和局部聯(lián)合應用：研究報道，氨甲環(huán)酸在髖關節(jié)置換術圍手術期靜脈滴注聯(lián)合局部應用相比單純靜脈滴注或局部應用能更有效減少出血、降低輸血率。具體方法為在單純靜脈應用的基礎上，同時關閉切口前氨甲環(huán)酸以總量1~2g局部應用。

【推薦】靜脈方法同單純靜脈應用，聯(lián)合關閉切口前氨甲環(huán)酸1~2g局部應用。

1.2.1靜脈應用：20篇meta分析及24篇前瞻隨機對照研究報道，氨甲環(huán)酸給藥方式主要為單次靜脈滴注或多次靜脈滴注，單次應用為術前（不應用止血帶者）或松止血帶前5~10min，20~60mg/kg或1~5g靜脈滴注完畢；多次應用首次同單次應用，術后每間隔3~4h給藥4~6次（每次10mg/kg或1g）。同時有2篇前瞻性隨機對照研究表明，在多次靜脈應用氨甲環(huán)酸的條件下，應用止血帶反而會增加圍手術期的隱性失血。

【推薦】①單次給藥法：膝關節(jié)置換術切開皮膚前（不應用止血帶者）或松止血帶前5~10min，氨甲環(huán)酸20~60mg/kg或1~5g靜脈滴注完畢；②多次給藥法：首次給藥同單次給藥法，術后24h內每間隔3~4h給藥1次（每次10mg/kg或1g），同時在多次給藥的情況下推薦不應用止血帶。

1.2.2局部應用：6篇meta分析及18篇前瞻性隨機對照研究報道，氨甲環(huán)酸局部應用的最低有效劑量為2g、最低有效濃度為20mg/ml，氨甲環(huán)酸大劑量3~5g或高濃度＞20mg/ml局部應用能有效減少膝關節(jié)置換術圍手術期出血、降低輸血率。局部應用方法為關閉切口前關節(jié)腔灌注，或關閉切口后通過引流管逆行注入，或通過注射器關節(jié)腔內注射。報道中術后引流管夾閉時間為30min~2h，仍尚存爭議，有待進一步研究。

【推薦】膝關節(jié)置換術關閉切口前后氨甲環(huán)酸≥2g或濃度≥20mg/ml局部應用，由于膝關節(jié)腔內容量相對較小，優(yōu)先推薦應用10%氨甲環(huán)酸。

1.2.3靜脈和局部聯(lián)合應用：5篇meta分析及7篇前瞻性隨機對照研究顯示，靜脈滴注聯(lián)合局部應用效果高于單純靜脈滴注或單純局部用藥。具體方法為在單純靜脈應用的基礎上，同時關閉切口前氨甲環(huán)酸1~2g局部應用。

【推薦】膝關節(jié)置換術切開皮膚前（不應用止血帶者）或松止血帶前5~10min，氨甲環(huán)酸20~60mg/kg或1~5g靜脈滴注完畢，術后24h內每間隔3~4h給藥1次（每次10mg/kg或1g），聯(lián)合關閉切口前氨甲環(huán)酸1~2g局部應用。

1.3髖、膝關節(jié)置換術圍手術期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應用的平衡

根據(jù)Caprini血栓風險因素評估表及《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，接受髖、膝關節(jié)置換術患者均為深靜脈血栓形成(deep vein thrombo‐sis, DVT)的高風險患者，術后需常規(guī)使用抗凝血藥物。髖、膝關節(jié)置換術圍手術期應用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸后序貫應用抗凝血藥，既能減少出血，又不增加VTE發(fā)生風險。氨甲環(huán)酸的止血效果與其應用劑量和應用次數(shù)有關，但隨著劑量或次數(shù)的增加，VTE的發(fā)生風險也可能增大。理論上認為，抗凝血藥物在術后應用越早、持續(xù)時間越長，患者發(fā)生VTE的風險越小，但發(fā)生出血的風險增大。為了達到抗纖溶藥和抗凝血藥的平衡，大部分應用氨甲環(huán)酸的患者術后6~8h內傷口出血趨于停止，應開始應用抗凝血藥物，有引流管者觀察引流管無明顯出血或引流管血清已分離則表明傷口出血趨于停止，之后開始應用抗凝血藥；若個別患者術后仍有明顯出血，可延后應用抗凝血藥。

髖、膝關節(jié)置換術后抗凝血藥預防持續(xù)時間可根據(jù)患者的風險程度和下床時間及肢體功能而定，一般預防時間最短為10d，術后VTE風險高的患者可延長至11~35d。在應用時應注意抗凝血藥的有效性和安全性，當患者出現(xiàn)凝血功能異?；虺鲅录r，應綜合評價出血與血栓的風險，及時調整藥物劑量或停用。

華西醫(yī)院骨科關節(jié)外科自2012年開始進行圍手術期氨甲環(huán)酸和抗凝血藥應用方案的系列 研究，目前已積累超過1萬例的應用經(jīng)驗。圍手術期應用氨甲環(huán)酸3~6次，術后6~8h開始抗凝，基本可以達到止血與抗凝的平衡。髖關節(jié)置換術圍手術期輸血率從2012年以前的7.98%降至目前的0.98%，膝關節(jié)置換術圍手術期輸血率從2012年以前的7.32%降至目前的0.87%，術后DVT的發(fā)生率維持在0.09%，無肺栓塞發(fā)生。

【推薦】髖、膝關節(jié)置換術加速康復圍手術期應用氨甲環(huán)酸后抗凝血藥推薦：①術后6~8h或出血停止者開始應用抗凝血藥；②術后8h仍有出血傾向者，抗凝血藥可延遲到術后12h；③個別患者術后12h仍有出血者，抗凝血藥可延遲到術后24h；④一般抗凝血藥物應用10~14d，個別患者術后VTE風險仍高可延長至15~35d。

2篇meta分析及10篇前瞻性隨機對照研究報道，氨甲環(huán)酸給藥方式主要為單次靜脈滴注或多次靜脈滴注，單次應用為切皮前15min給予15~30mg/kg或1~2g。多次應用首次同單次應用，但后續(xù)用藥方案又分為術中維持和術后按不同時間節(jié)點給藥兩種。術中維持方案多為1~20mg/kg·h。術后按不同時間節(jié)點給藥方案多為術后每間隔3~8h給藥2~3次（每次15mg/kg或1~2g）。

【推薦】①單次給藥法：脊柱手術切開皮膚前15min，氨甲環(huán)酸15~30mg/kg或1~2g靜脈滴注完畢；②持續(xù)給藥維持法：首次給藥同單次給藥法，術中給予1~20mg/kg·h維持；③多次間隔給藥法：首次給藥同單次給藥法，術后每間隔3~8h給藥2~3次（每次15mg/kg或1~2g）。

目前針對脊柱手術中單純局部應用氨甲環(huán)酸的文獻較少。局部應用方法為關閉切口前術區(qū)氨甲環(huán)酸浸泡，應用劑量以1g最為常見，浸泡時間為5min。脊柱手術應用氨甲環(huán)酸可有效降低失血量及輸血率。

【推薦】脊柱手術關閉切口前術區(qū)氨甲環(huán)酸浸泡，應用劑量1g，浸泡時間為5min。

目前針對脊柱外科圍手術期靜脈和局部氨甲環(huán)酸聯(lián)合應用的文獻非常有限，僅一篇前瞻性隨機對照研究采用氨甲環(huán)酸15mg/kg靜脈滴注聯(lián)合氨甲環(huán)酸1g局部應用，研究表明氨甲環(huán)酸靜脈和局部聯(lián)合應用可有效減少術中出血及術后引流量，并有效縮短患者的住院時間。

【推薦】切開皮膚前15min氨甲環(huán)酸15mg/kg靜脈滴注，聯(lián)合關閉切口前給予氨甲環(huán)酸1g局部浸泡5min。

根據(jù)上述文獻報道，在合理使用抗凝血藥物的前提下，無論是靜脈還是局部應用氨甲環(huán)酸并不會增加患者圍手術期發(fā)生DVT的風險。因此，術前需先對患者進行血栓危險因素評估，評估方法包括Caprini評分、Autar評分、Davison評分或Padua評分。Caprini靜脈血栓栓塞癥風險因素評估表將VTE危險因素評分分為1、2、3、5分項，包括年齡、性別、既往史、并存疾病、手術類型及手術時間等45項，每分項評分可累加。根據(jù)評分情況分為低危（0~1分）、中危（2分）、高危（3~4分）及極高危（≥5分）4個等級（表1）。Autar深靜脈血栓形成風險評估表共納入年齡、體質指數(shù)（body mass index，BMI）、活動、特殊風險、創(chuàng)傷風險、高危疾病和外科手術7個大項，總分為28分，根據(jù)評分情況分為低危（≤10分）、中危（11~14分）及高危（≥15分）3個等級（表2）。Caprini評分≥2分或Autar≥11分者需在基本預防及物理預防的基礎上應用抗凝血藥，應用時間需從術后12h開始，存在出血風險的患者可以延遲至術后24h，一般預防時間為10~14d，個別VTE風險仍高者可延長至35d。

【推薦】脊柱外科加速康復圍手術期應用氨甲環(huán)酸后抗凝血藥推薦：①高危或以上：即Caprini評分≥3分或Autar評分≥15分的患者，術后12h出血停止者開始應用抗凝血藥，一般抗凝血藥應用10~14d，術后VTE風險仍高的患者可延長至15~35d；②中危：即Caprini評分=2分或Autar評分11~14分的患者，術后12~24h出血停止者開始應用抗凝血藥，一般抗凝血藥應用10~14d，個別患者VTE風險仍高抗凝血藥物可延長至15~35d；③低危：即Caprini評分0~1分或Autar評分≤10分的患者，可僅應用基本預防和物理預防措施。④患者存在高出血風險，抗凝血藥可延遲至術后24h或者不用抗凝血藥物抗凝，采用基本預防和物理預防措施。