1. 臨床特點(diǎn)

 Ⅰa類、Ⅲ類藥物所致心律失常的特點(diǎn)為:①多伴QT間期延長(zhǎng),但延長(zhǎng)程度與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(室速)的發(fā)生似無(wú)關(guān)系;②血清電解質(zhì)平衡失調(diào)(低鉀或低鎂)或長(zhǎng)期低蛋白飲食易于誘發(fā);③發(fā)作前多伴心率減慢或出現(xiàn)早搏后長(zhǎng)間歇;④血藥濃度多在正常范圍;⑤通常發(fā)生在用藥早期。

 Ⅰc類藥物多引起持續(xù)性單形性室速伴以下特點(diǎn):①較易發(fā)生于原有持續(xù)性室速或左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者;② 發(fā)生于開(kāi)始用藥或增加劑量后不久;③持續(xù)性或運(yùn)動(dòng)后誘發(fā);④程序心室刺激或電復(fù)律難以終止或終止后極易復(fù)發(fā);⑤QRS波顯著增寬,且形態(tài)不同于原有的心律失常。

Ⅱ類、Ⅳ類藥物多引起竇性停搏、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯或希氏-浦肯野系統(tǒng)阻滯,嚴(yán)重時(shí)可使心臟停搏。

洋地黃類藥物常引起房性心動(dòng)過(guò)速伴房室阻滯、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速等。

2.危險(xiǎn)因素

AAD致心律失常的危險(xiǎn)因素包括:①惡性室性心律失常;②左室功能不全,對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)<30%的心力衰竭者預(yù)測(cè)意義更大;③傳導(dǎo)阻滯,尤其是室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;④心肌缺血極易使AAD的抗心律失常作用轉(zhuǎn)為促心律失常作用,尤其是Ⅰc類藥物;⑤原有復(fù)極延長(zhǎng)(QT間期延長(zhǎng));⑥藥物劑量增加過(guò)快,使血藥濃度突然增高;⑦藥物相互作用。

3. 多方入手 安全應(yīng)用抗心律失常藥物

3.1評(píng)估

 最重要的是識(shí)別心律失常,尤其是惡性心律失常,其次是評(píng)估是否應(yīng)該用藥

 對(duì)于既無(wú)直接相關(guān)臨床癥狀,也無(wú)直接或潛在預(yù)后意義的心律失常,不必盲目使用AAD。對(duì)于有明確相關(guān)臨床癥狀和(或)具有潛在或直接致心臟性猝死危險(xiǎn)的心律失常(惡性心律失常)才需要干預(yù)。

識(shí)別惡性室性心律失常:頻率在230次/分以上的單形性室速;心室率逐漸加快的室速,有發(fā)展成心室撲動(dòng)和(或)顫動(dòng)的趨勢(shì);室速血流動(dòng)力學(xué)障礙,出現(xiàn)休克或左心衰竭;多形性室速,發(fā)作時(shí)伴暈厥;特發(fā)性心室撲動(dòng)和(或)顫動(dòng)。

3.2選藥 

強(qiáng)調(diào)病因治療的基礎(chǔ)上,對(duì)于危及生命的心律失常,藥物選擇主要考慮有效性,為改善癥狀用藥則主要考慮藥物安全性

 3.3用藥原則

 ① 如在抗心律失常治療中應(yīng)用某一藥物尚有療效,則應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥;②避免同時(shí)應(yīng)用同一類藥物;③避免同時(shí)應(yīng)用作用或副作用相似的藥物;④聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)減少各藥的劑量。

 3.4聯(lián)合用藥

Ⅰ類藥物電生理作用相似,相互間很少聯(lián)用。

β受體阻滯劑的主要作用是拮抗兒茶酚胺,其與Ⅰ類藥物聯(lián)用治療室性快速心律失常療效較好。

 溴芐胺可與利多卡因或普萘洛爾聯(lián)用治療室性心律失常,療效好于單藥,且無(wú)明顯副作用。

目前胺碘酮加美西律治療快速室性心律失常已在臨床應(yīng)用中顯示出一定療效,但兩藥均需減量。胺碘酮與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑合用有引起緩慢性心律失常的危險(xiǎn),故不主張合用或應(yīng)慎用。慢性心力衰竭患者需應(yīng)用β受體阻滯劑,當(dāng)出現(xiàn)惡性心律失常時(shí)可以應(yīng)用胺碘酮。

維拉帕米或地爾硫與普萘洛爾聯(lián)用可治療快速室上性心律失常,但由于其均具

負(fù)性肌力作用及抑制房室傳導(dǎo)和竇房結(jié)的功能,故應(yīng)慎用。

3.5監(jiān)測(cè)

 AAD致心律失常作用主要發(fā)生在用藥早期,用藥后48~72小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)十分重要

4. 怎樣鑒別是AAD的致心律失常作用還是疾病本身的發(fā)展呢?

1998年美國(guó)部分專家對(duì)AAD促心律失常的判斷達(dá)成共識(shí)(表),其中一些定性標(biāo)準(zhǔn)也逐漸得到中國(guó)專家的認(rèn)可。

4.1 臨床指征

  Ⅰ類藥物增加病死率主要緣于尖端扭轉(zhuǎn)型室速,所以監(jiān)測(cè)QT間期十分重要。 QT間期≥0.55秒、QRS波寬度≥原有的150%是停藥指征。如QT間期為0.50秒,應(yīng)減量或停藥。QRS波增寬時(shí)需測(cè)定JT間期,而非QT間期,同時(shí)注意避免聯(lián)合應(yīng)用其他延長(zhǎng)QT間期,有潛在致心律失常作用的藥物。

 布魯戈登(Brugada)樣心電圖改變也值得關(guān)注。新近研究表明,使用AAD或其他藥物后出現(xiàn)Brugada樣心電圖改變,也是預(yù)測(cè)惡性心律失常的一個(gè)指標(biāo)。

4.2 治療

 一旦引起心律失常,應(yīng)停藥,立即測(cè)定血漿電解質(zhì)濃度,并按具體心律失常處理

 對(duì)于嚴(yán)重緩慢性心律失常必要時(shí)可行臨時(shí)心室起搏。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重快速性心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可以進(jìn)行電復(fù)律。對(duì)于Ⅰc類藥物所致不間斷性室速的處理較難, 可給予乳酸鈉或碳酸氫鈉, 必要時(shí)可試用利多卡因。

  展望

   雖然從第一種AAD奎尼丁的使用至今已有近百年歷史,但是目前還沒(méi)有十分理想的AAD?，F(xiàn)有大部分AAD以離子通道和受體為靶點(diǎn)。以離子通道為靶點(diǎn)的藥物作用缺乏特異性,是其致心律失常的機(jī)制之一。近些年來(lái)有研究顯示,以縫隙連接為靶點(diǎn)的抗心律失常肽在治療心律失常的同時(shí)無(wú)致心律失常作用,為心律失常的治療帶來(lái)了希望。