KEY POINT

1.MISTLIF學(xué)習(xí)曲線平滑；

2.隨著熟練掌握，手術(shù)時間、出血量會逐漸減少；

3.簡要介紹了毛克亞教授一次性通道下八大精準(zhǔn)技術(shù)。

上一篇文獻(xiàn)MISTLIF治療腰椎退變性疾病應(yīng)用優(yōu)勢綜述了MISTLIF的適應(yīng)證和優(yōu)勢：MISTLIF可以取得等于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開放TLIF或PLIF的治療效果，具有軟組織損傷小、出血少、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，能夠處理多種腰椎疾病和部分翻修手術(shù)。那么，MISTLIF學(xué)習(xí)曲線如何？是不是不容易掌握呢？我們通過下面一篇文獻(xiàn)來了解一下。

文獻(xiàn)：一名脊柱外科醫(yī)生MISTLIF的學(xué)習(xí)曲線

2008年到2011年，65名腰椎接受單節(jié)段MISTLIF患者分為前33名患者和后32名患者。上圖是患者的基線。

極簡手術(shù)過程：1）Wiltse入路單側(cè)切口，2）經(jīng)皮螺釘固定，3）21mm直徑不可擴(kuò)張通道用于減壓，4）單側(cè)或雙側(cè)減壓，5）應(yīng)用BMP。

手術(shù)時間（切皮到縫好）：早期有接近200min的，后期有60min的，平均105分鐘。是一個逐漸降低的趨勢。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

麻醉時間（插管到拔管）：從早期的180min降低到后期的150min。總體上逐漸降低。

出血量：早期常>200ml，后期多在<100ml?？傮w上逐漸減少。

并發(fā)癥：術(shù)中硬膜撕裂、螺釘問題、融合失敗、BMP異位骨化神經(jīng)卡壓是主要的并發(fā)癥，兩組相似?？傮w融合率和臨床效果兩組無明顯差別。

學(xué)習(xí)曲線涉及許多手術(shù)因素，包括病例的數(shù)量和手術(shù)頻率，訓(xùn)練程度，患者疾病嚴(yán)重程度和其他醫(yī)院因素。這項(xiàng)研究反映了一位脊柱外科醫(yī)生在MISTLIF方面的進(jìn)展，可能不適用于所有脊柱外科醫(yī)生，但有一定參考性。結(jié)論指出MISTLIF程序的學(xué)習(xí)曲線似乎是客觀可重復(fù)的。

那么，如何開始更快更好的掌握MISTLIF手術(shù)技巧呢？我們來學(xué)習(xí)一下解放軍總醫(yī)院毛克亞教授的經(jīng)驗(yàn)：八大精準(zhǔn)技術(shù)。

1.精準(zhǔn)定位。長針頭扎在關(guān)節(jié)突上，針的尾傾角度和椎體終板平行，內(nèi)傾約15度，和椎弓根同軸，這樣在體表做切口，位置會比較理想。

2.精準(zhǔn)植入工作通道  手指經(jīng)肌間隙觸及上下關(guān)節(jié)突；剝離子沿椎板和關(guān)節(jié)突鈍性分離附著的肌肉；通道內(nèi)傾和尾傾角度同長針頭一致。

3.精準(zhǔn)釘?shù)罍?zhǔn)備  通道下置釘?shù)臋M突定位法，開路錐探查橫突上緣和關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，內(nèi)下3-5mm作為進(jìn)針點(diǎn)，詳見引文2。

4.精準(zhǔn)減壓  和常規(guī)TLIF相似，長柄磨鉆、骨刀切除下關(guān)節(jié)突、部分上關(guān)節(jié)突和反折部、部分椎板，其中下關(guān)節(jié)突常需要分塊取出。

5.精準(zhǔn)止血 雙極電凝預(yù)止血，止血棉等的合理使用脊柱外科醫(yī)生應(yīng)如何使用好你的雙極電凝。

6.精準(zhǔn)切除椎間盤  通道下切除椎間盤和開放手術(shù)相似，通過注射器可了解椎間盤切除的計量。

7.精準(zhǔn)復(fù)位融合 對于滑脫患者通道下也是可以實(shí)現(xiàn)撐開復(fù)位的。 

8.精準(zhǔn)加壓固定 通過延伸到通道外進(jìn)行加壓固定。 

主要引文：

1. Nandyala SV , Fineberg S J , Miguel P , et al. Minimally invasive transforaminal lumbarinterbody fusion: one surgeon's learning curve[J]. Spine Journal OfficialJournal of the North American Spine Society, 2014, 14(8):1460-1465.

[PMID:24290313 https://www.ncbi.nlm./pubmed/ 24290313]

2.  王潤生, 毛克亞, 黃承軍, 等. 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)中橫突定位法置釘的影像學(xué)評價[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2018, 28(4):55-61.

[DOI：10.3969/j.issn.1004-406X.2018.04.09]

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