作者：中國心胸血管麻醉學(xué)會非心臟手術(shù)麻醉分會

原文見：臨床麻醉學(xué)雜志,2019,35(7):703-707.　

妊娠合并心臟病位居發(fā)達國家產(chǎn)科死因首位，發(fā)展中國家僅次于產(chǎn)后出血。隨著我國二孩政策的開放和高齡產(chǎn)婦的增加，產(chǎn)婦合并心臟病的數(shù)量也在增加（圖１）。合并心臟病的產(chǎn)婦往往需要剖宮產(chǎn)終止妊娠，其預(yù)后與麻醉處理是否得當(dāng)密切相關(guān)。對于妊娠合并心臟病的圍麻醉期管理，目前尚無全國性專家共識。本學(xué)會對2013—2017年國內(nèi)妊娠合并心臟病例數(shù)較多的67家醫(yī)院進行了麻醉管理臨床路徑調(diào)研，53家醫(yī)院提供了完整臨床信息，在參考國內(nèi)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，通過分析、總結(jié)，形成《妊娠合并心臟病圍麻醉期中國專家臨床管理共識（2018）》。本共識不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認定和判斷的依據(jù)，不具強制性，僅供麻醉專業(yè)人員參考。

妊娠合并心臟病麻醉前評估要點

妊娠合并心臟病的臨床處理需要強大的多學(xué)科管理團隊，包括針對先心病、瓣膜病、主動脈病變、心律失常、冠心病、心力衰竭等專業(yè)的心內(nèi)外科醫(yī)師。當(dāng)產(chǎn)科醫(yī)師接診妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦時，即啟動全院會診流程（圖２）。

對所有接受產(chǎn)科手術(shù)的心臟病孕產(chǎn)婦，麻醉科醫(yī)師均參與術(shù)前多學(xué)科會診。首先明確是否繼續(xù)或終止妊娠？是否需要術(shù)前進行調(diào)整治療？在此基礎(chǔ)上進行麻醉方法的選擇及術(shù)前準備。加拿大妊娠合并心臟?。–ardiac disease in Pregnancy，CARPREG）風(fēng)險評估系統(tǒng)常作為臨床風(fēng)險初步評估的依據(jù)。歐洲心臟病協(xié)會（european society of cardiology，ESC）于2018年重新修訂了指南，細化了心臟病種類，更利于臨床應(yīng)用。結(jié)合我國對近五年來妊娠合并心臟病調(diào)研結(jié)果，評估要點如下：

（一）加拿大妊娠合并心臟病風(fēng)險評分

對于術(shù)前對于評分≥１ 分者，需要充分告知家屬風(fēng)險，并啟動多學(xué)科會診。CARPREG評分方法如下（4項高危因素各1分）。

１． 心臟功能分級＞Ⅱ級或有發(fā)紺；

２． 妊娠前有心律失常、心力衰竭或腦血管意外病史；

３． 心室收縮功能下降：EF＜40％；

４． 左心梗阻：超聲心動圖示主動脈瓣膜口面積＜1.5cｍ２，左室流出道壓差＞30ｍｍHg，或二尖瓣膜口面積＜2cm２。若為0分：患者心血管風(fēng)險為5％，1分為27％， ＞1 分為75％。

（二）ESC2018年新版妊娠合并心臟病指南［１］

該指南建議采用改良版世界衛(wèi)生組織孕產(chǎn)婦心血管風(fēng)險分類法（ｍWHO）進行評估（表１）。對于≥ｍWHO Ⅱ-Ⅲ者，建議轉(zhuǎn)診到具有心血管專科處理能力的醫(yī)院并啟動多學(xué)科會診。

在上述評估指南指導(dǎo)的基礎(chǔ)上， 結(jié)合我國此類患者具體問題，補充要點如下：

１． 術(shù)前有心力衰竭癥狀的產(chǎn)婦，若無急診產(chǎn)科處理指征，建議在重癥監(jiān)護室先行調(diào)整心功能狀態(tài)，再決定產(chǎn)科手術(shù)時機。

２． 對具有心外科手術(shù)指征的產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時，要求相應(yīng)專業(yè)的心外科醫(yī)師參與，同時心肺轉(zhuǎn)流管路預(yù)充，以備出現(xiàn)意外情況時即刻開胸建立心肺轉(zhuǎn)流。術(shù)前心功能極差、重度肺動脈高壓和/或艾森曼格者，術(shù)前征得家屬同意做體外循環(huán)膜肺（ECMO）準備。

３． 如無椎管內(nèi)麻醉禁忌，首選椎管內(nèi)麻醉。對于需要同期進行心臟手術(shù)的產(chǎn)婦，則直接進行全身麻醉。

４． 根據(jù)指南建議及多家醫(yī)院經(jīng)驗，下列情況應(yīng)行剖宮產(chǎn)娩出胎兒：具有剖腹產(chǎn)產(chǎn)科指征；所有ｍWHO Ⅲ—ｍWHO Ⅳ的孕產(chǎn)婦；肥厚性梗阻性心肌?。蛔蠓炕蛴曳磕[瘤有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；頑固性室上性心律失常。

常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程

對于合并心臟病孕產(chǎn)婦需要進行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠者，均需有創(chuàng)動脈壓和血氣分析監(jiān)測，并做頸內(nèi)靜脈置管以便血管活性藥物的應(yīng)用。先天性心臟病重度肺動脈高壓及特發(fā)中-重度肺動脈高壓者，應(yīng)根據(jù)熟練程度酌情放置Swan-Ganz導(dǎo)管。部分心臟功能Ⅲ-Ⅳ級者，可以放置Flotrac／Vigileo、MostCare、Swan-Ganz導(dǎo)管或經(jīng)胸超聲進行指導(dǎo)治療。同時準備急救藥品。所有接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦均備全身麻醉藥品。

（一）肺動脈高壓［２］

妊娠合并肺動脈高壓圍術(shù)期處理最為棘手。包括各種左向右分流的先天性心臟病導(dǎo)致的重度肺動脈高壓和/或艾森曼格綜合征。此外還有特發(fā)性肺動脈高壓、免疫源性肺動脈高壓等。建議此類患者轉(zhuǎn)診到具有多學(xué)科處理能力的醫(yī)院就診。

妊娠合并肺動脈高壓接受剖宮產(chǎn)圍術(shù)期處理原則如下：

１. 重度特發(fā)肺動脈高壓、艾森曼格綜合征患者禁止妊娠，孕12周內(nèi)應(yīng)盡早終止，堅決繼續(xù)妊娠者，孕28周以前胎兒出生后存活率極低，對于出現(xiàn)心力衰竭及血氧飽和度低下者（任何一種情況），予強心、利尿等糾正心力衰竭，應(yīng)以救治產(chǎn)婦為主，控制病情后及時行剖宮取胎術(shù)。妊娠至孕32周后新生兒成活率明顯提高，對內(nèi)科各種治療措施均未能奏效的嚴重心力衰竭，可邊控制心力衰竭邊緊急剖宮產(chǎn)，挽救孕婦生命。

２. 產(chǎn)婦同時合并B型鈉酸肽增高、雙下肢水腫、胸腔積液、無法平臥等，圍產(chǎn)期死亡率大大增加，在產(chǎn)科情況允許的前提下，術(shù)前進行調(diào)整治療。若血壓尚可，首先進行降低肺動脈壓力的治療如口服磷酸二酯酶5抑制劑西地那非，間斷吸入伊洛前列素及持續(xù)吸氧。利尿劑首選呋塞米，限制液體，告知產(chǎn)婦左側(cè)臥姿防止仰臥位低血壓。

３. 產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)時需要進行動靜脈穿刺置管，中-重度肺動脈高壓者，酌情放置Swan-Ganz導(dǎo)管測定肺動脈壓力。

４. 血管活性藥物應(yīng)用原則［３］：維持外周血管阻力防止血壓下降、適當(dāng)強心以應(yīng)對胎兒胎盤娩出后回心血量的增加、防止肺血管阻力升高是肺動脈高壓患者圍術(shù)期管理的三個核心。根據(jù)Swan-Ganz導(dǎo)管數(shù)據(jù)，當(dāng)肺動脈壓力超過主動脈壓力或二者持平，并且氧分壓降低者，椎管內(nèi)麻醉給藥時同時靜脈泵注升壓藥（去甲腎上腺素和／ 或血管加壓素）和降低肺血管阻力藥（曲前列尼爾注射液，初始劑量0.5～1ng·kg-１·min-1），吸入氧氣，適當(dāng)強心（多巴酚丁胺2~5ug·kg-1·min-1），術(shù)中酌情采用生理鹽水將5U 伊洛前列腺素稀釋至10ml，緩慢霧化吸入。若為中度肺動脈高壓，硬膜外注藥同時泵注少量升壓藥物（去甲腎上腺素），術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整血管活性藥物。

５. 無椎管內(nèi)麻醉禁忌者，推薦硬膜外麻醉。推薦硬膜外給藥方式為：2%利多卡因3ml試驗量，有麻醉平面后給予利羅合劑（1%利多卡因+0.5%羅哌卡因）10ml，之后酌情追加合劑5ml。

６. 胎兒娩出后，將產(chǎn)婦置頭高腳低位，產(chǎn)科醫(yī)師予腹部手法加壓以減慢回心血量，適當(dāng)加大血管收縮藥劑量提升血壓。適當(dāng)強心，同時吸入濃度為0.5U/ml的伊洛前列素10ml及氧氣改善肺循環(huán)阻力，待產(chǎn)婦情況穩(wěn)定后再緩慢娩出胎盤。

７. 麻醉后雙下肢膝關(guān)節(jié)以上置驅(qū)血帶備用。胎兒胎盤娩出后，若產(chǎn)婦血流動力學(xué)狀況良好可控，則不需要充氣。若出現(xiàn)血壓下降，體肺循環(huán)壓力倒置和/或血氧飽和度下降，則驅(qū)血帶充氣。壓力超過動脈血壓10-20ｍｍHg，之后視產(chǎn)婦血流動力狀態(tài)將雙側(cè)驅(qū)血帶逐漸交替放氣（每次每側(cè)50ｍｍHg）。

８. 兒科醫(yī)師做好新生兒復(fù)蘇的準備。

９. 對特發(fā)PH（ 中-重度）、先心病重度PH及艾森曼格綜合征者，縮宮素為禁忌。

10. 控制容量：遵循量出為入或負平衡原則，尤其防止胎兒娩出后回心血量驟增導(dǎo)致的急性心力衰竭。

11. 避免高碳酸血癥、低氧血癥、酸中毒等。

12. 孕婦合并PH死亡多發(fā)生在產(chǎn)后，死因主要是肺高壓危象、心力衰竭、猝死和肺栓塞。術(shù)后仍需要密切監(jiān)護，精細調(diào)控。

（二）重度主動脈瓣狹窄［４］

主動脈瓣口面積≤１cm２、平均跨瓣壓差≥40ｍｍHg或峰值血流速度≥４m/s定義為重度主動脈瓣狹窄（AS）。猝死是AS患者最嚴重的結(jié)果。2017年美國心臟病協(xié)會（AHA）不建議無癥狀重度AS妊娠，有癥狀的重度AS孕產(chǎn)婦，建議根據(jù)孕周進行相應(yīng)處理。2018年ESC建議重度AS孕28周以上孕產(chǎn)婦，在椎管內(nèi)或全麻下剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠?？偨Y(jié)我國多家醫(yī)院經(jīng)驗：對于妊娠期間出現(xiàn)充血性心力衰竭等循環(huán)失代償?shù)谋憩F(xiàn)，并且孕周≥28周，同期行剖宮產(chǎn)及主動脈瓣置換，若孕周＜28周，可行主動脈瓣置換或經(jīng)皮介入主動脈瓣置換（TAVI），根據(jù)家屬意愿保留或不保留胎兒。對于不伴有或僅有輕微臨床癥狀，以及經(jīng)藥物治療未出現(xiàn)心功能失代償者且≥28周，提倡于完善的血流動力學(xué)監(jiān)護下先行剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)后轉(zhuǎn)診心外科進行下一步治療。

重度AS接受剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉處理原則如下：

１． 椎管內(nèi)麻醉為首選，手術(shù)前提前6ｈ置入硬膜外導(dǎo)管，也可選擇單次腰麻，防止可能同期心臟手術(shù)因肝素化導(dǎo)致硬膜外腔出血問題。

２． 圍術(shù)期管理的核心為保證心肌氧供降低氧耗，維持良好的冠脈灌注，避免低血壓。入室后局麻下進行有創(chuàng)動靜脈置管，并連接縮血管藥至中心靜脈通路，對于心功能良好、心率快于術(shù)前者，選擇濃度為0.1mg/ml 的去氧腎上腺素以10～50ml/h 的速度泵注;心率慢于術(shù)前者，采用濃度為４ug/ml的去甲腎上腺素以10～50ml/h的速度泵注，可采用“預(yù)防性” “低濃度高泵速”的模式輸注，即于單次腰麻或椎管內(nèi)麻醉低血壓出現(xiàn)前開始連續(xù)泵注升壓藥物，根據(jù)血壓情況及時調(diào)整泵注速度，避免血壓下降后再提升血壓，避免心率過快或過慢，慎用或不用正性肌力藥。

３． 胎兒娩出后，采用頭高腳低位及延遲娩出胎盤等措施減緩回心血量增加的速度。盡量避免使用縮宮素，如必需使用，須經(jīng)靜脈緩慢輸注，總量在10Ｕ以內(nèi)。

４． 備好全麻藥物及氣管插管器具，心臟外科醫(yī)師全程參與，提前預(yù)充心肺轉(zhuǎn)流管路，開胸手術(shù)區(qū)域消毒，以備不測時即刻開胸搶救。

５． 兒科醫(yī)師做好新生兒復(fù)蘇準備。

（三）重度二尖瓣狹窄［５］

重度二尖瓣狹窄（MS）是由于各種原因致二尖瓣結(jié)構(gòu)改變，使開放幅度變小、受限或梗阻引起左心房血流受阻、左心室回心血量減少、左心房壓力增高，逐步引起肺淤血水腫，久之產(chǎn)生淤血型肺動脈高壓及右心功能受損。妊娠時由于血容量及肺血容量的增加，更增加了重度MS伴發(fā)肺動脈高壓患者的風(fēng)險，因此一旦妊娠應(yīng)及時終止。對于堅決要求妊娠者，在充分告知風(fēng)險的基礎(chǔ)上，于4～7 個月間考慮進行二尖瓣球囊擴張術(shù)或二尖瓣置換術(shù)。對于孕周＞

28周無心力衰竭者，視產(chǎn)婦情況決定剖宮產(chǎn)手術(shù)時機，若合并心力衰竭并且藥物治療效果差，可考慮同期進行心臟手術(shù)。

重度MS產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)麻醉處理原則如下：

１． 術(shù)前控制心室率，但同時避免心動過緩導(dǎo)致的每分鐘心排量下降。

２． 首選椎管內(nèi)麻醉，可選擇單次腰麻或提前6h置入硬膜外導(dǎo)管。

３． 麻醉前均做好動脈、中心靜脈穿刺置管。椎管內(nèi)麻醉給藥前，將所選血管活性藥物連接于中心靜脈。因MS患者對快速心率耐受性較差，并且MS產(chǎn)婦往往合并房顫，提升血壓以去氧腎上腺素和／ 或去甲腎上腺素為主，慎用腎上腺素/麻黃素。

４． 容量管理精細化。MS產(chǎn)婦對失血所致低血容量的耐受性差，但輸液過多過快易誘發(fā)急性肺水腫，尤其胎兒胎盤娩出后回心血量的增加有誘發(fā)急性肺水腫可能。因此，胎兒胎盤娩出后，將產(chǎn)婦置于頭高腳低位，可酌情加用少量正性肌力藥物維持心功能。

５． 備好全麻藥物及氣管插管器具，心臟外科醫(yī)師全程參與，提前預(yù)充心肺轉(zhuǎn)流管路，開胸手術(shù)區(qū)域消毒，以備不測時即刻開胸搶救。兒科醫(yī)師做好新生兒復(fù)蘇準備。

６． 術(shù)后仍需要嚴格限制入液量及速度，特別是在產(chǎn)后最初的48h之內(nèi)，仍需預(yù)防急性肺水腫的發(fā)生。

（四）圍生期心肌?。郏?，４］

ESA對圍生期心肌?。≒PCM）定義為孕最后１ 個月或產(chǎn)后５ 個月內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭，患者之前無心臟病史及明確誘因，超聲顯示以下征象者：左室射血分數(shù)（LVEF）＜45％和/或縮短分數(shù)＜30％，左室舒張末內(nèi)徑＞2.7cm/ｍ２ 體表面積。易合并肺水腫、惡性心律失常甚至猝死。

PPCM接受剖宮產(chǎn)麻醉處理原則如下：

１． 無產(chǎn)科急癥指征的心力衰竭產(chǎn)婦，術(shù)前先行藥物治療改善心功能。采用利尿劑、血管擴張劑、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制荊、β?受體阻滯劑以及抗凝藥物。對于沒有充分時間進行術(shù)前準備的患者（如急診產(chǎn)科），尤其仍有活動性肺水腫、靜息狀態(tài)下射血分數(shù)低于35％的產(chǎn)婦，不推薦臨時加用β?受體阻滯劑。

２． 建議采用椎管內(nèi)麻醉，盡可能避免全麻藥物對心臟的抑制。

３． 麻醉管理目標(biāo)主要為維護心臟功能，防止心臟前、后負荷的劇烈變化。麻醉前進行有創(chuàng)動脈及中心靜脈置管，硬膜外或腰麻給藥前即泵注小劑量正性肌力藥多巴胺2～5μｇ·kg-1·min-1，術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整劑量或加用其他強心藥。由椎管內(nèi)麻醉等因素導(dǎo)致血壓下降，可酌情采用去甲腎上腺素泵注，避免應(yīng)用去氧腎上腺素。

４． 若LVEF＜35%，惡性心律失常發(fā)生率高，容易出現(xiàn)猝死。2018年ESC指南推薦，對于經(jīng)過藥物調(diào)整治療，LVEF仍然低于35％，尤其合并左束支傳導(dǎo)阻滯者，考慮植入心內(nèi)除顫器（ICD）。產(chǎn)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進行進一步調(diào)整。

（五）妊高癥心力衰竭［１］

妊娠高血壓多發(fā)生于妊娠20周之后，可導(dǎo)致產(chǎn)婦早產(chǎn)、中風(fēng)、多臟器功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血。SBP≥140ｍｍＨg 和/或DBP≥90ｍｍＨg可診斷妊高癥，DBP＞110ｍｍＨg為重度妊高癥。妊高癥性心力衰竭是妊高癥的嚴重并發(fā)癥，為妊娠晚期、分娩

期和產(chǎn)后10d內(nèi)發(fā)生的以心肌受損為特征的心力衰竭癥候群。全身小動脈痙攣為本病的基本病變，冠脈痙攣可造成心肌缺血受損。妊高癥性心力衰竭好發(fā)時間為32～34周，病情兇險，不論孕周大小，為保證孕婦安全，均應(yīng)積極治療心力衰竭同時剖宮產(chǎn)終止妊娠。

妊高癥心力衰竭麻醉處理原則如下：

１． 產(chǎn)婦入院時已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，積極抗心力衰竭治療。治療藥物包括血管擴張藥、β-受體阻滯劑、利尿劑、強心藥物等。擴血管藥物包括鈣通道阻滯劑、硝酸甘油。若經(jīng)內(nèi)科各種治療措施效果欠佳，可邊控制心力衰竭邊緊急剖宮產(chǎn)，減輕心臟負荷，挽救孕婦生命。

２． 推薦選擇椎管內(nèi)麻醉。但對于重度心力衰竭、肺水腫及低氧血癥呼吸困難的產(chǎn)婦，選擇全麻以保證供氧充分，降低過度呼吸做功，利于心功能恢復(fù)。

３． 麻醉前建立有創(chuàng)動脈及中心靜脈，備好血管活性藥物，術(shù)中防止血壓大幅度降低。酌情考慮正性肌力藥物及血管收縮藥物的使用。

４． 精細容量管理，既要防止由于術(shù)前利尿治療導(dǎo)致的低血容量，又要防止胎兒胎盤娩出后回心血量增加導(dǎo)致的急性左心衰竭。

５． 注意避免子癇患者硫酸鎂與降壓藥同時使用時的低血壓，同時注意硫酸鎂可強化去極化和非去極化肌松藥的作用而導(dǎo)致全麻后肌松作用時間延長。

６． 縮宮素宜采用緩慢靜脈滴注方式，防止血流動力學(xué)參數(shù)劇烈波動。

７． 分娩后數(shù)小時至數(shù)天，因回心血量的增加，嚴重妊高癥心力衰竭孕婦仍有心肺衰竭或猝死可能，因此產(chǎn)后仍需監(jiān)護室精準管理。

８． 注意妊高癥合并HEELP綜合征出現(xiàn)的血小板減少、溶血及肝酶增高問題，注意血小板計數(shù)及凝血功能對麻醉方式選擇的影響。

（六）妊娠合并主動脈夾層［１，４］

妊娠合并主動脈夾層或動脈瘤病情兇險，產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率極高，通常發(fā)生于妊娠最后3個月（約占50％）或產(chǎn)后早期（約占33％）。由于主動脈夾層常被漏診，故妊娠期間所有有胸痛癥狀者均應(yīng)考慮該診斷可能。是否手術(shù)、手術(shù)時機、術(shù)式與孕周、主動脈夾層分型及程度、是否保留胎兒等密切相關(guān)（表２）。目前國內(nèi)外文獻均為個案報道，手術(shù)方式尚無共識，術(shù)前由心外科、產(chǎn)科、麻醉科、體外循環(huán)科共同商討決定圍術(shù)期配合細節(jié)。對表２ 中妊娠禁忌的主動脈病變產(chǎn)婦，均以保證產(chǎn)婦生命為首選。若孕２８ 周前家屬強烈要求保留胎兒者，可先行心臟手術(shù)，待足月后擇期進行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠同時進行心臟手術(shù)，麻醉處理原則如下：

１． 術(shù)前穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，控制血壓，防止瘤體破裂。

２． 進入手術(shù)間先行有創(chuàng)動靜脈置管，心肺轉(zhuǎn)流管路預(yù)充，心外科及產(chǎn)科術(shù)野均消毒鋪單，待產(chǎn)科手術(shù)開始前即刻進行全身麻醉誘導(dǎo)，待產(chǎn)科手術(shù)結(jié)束，病情允許情況下重新消毒心臟手術(shù)野，之后進行心外科主動脈手術(shù)。

３． 全麻既要防止血流動力學(xué)波動導(dǎo)致瘤體破裂，又要保證對胎兒影響最小，推薦采用依托咪酯、利多卡因、羅庫溴銨、瑞芬太尼進行全麻誘導(dǎo)，盡可能縮短用藥與胎兒娩出時間。

４． 為避免產(chǎn)后出血，在應(yīng)用縮宮素的基礎(chǔ)上可進行宮腔內(nèi)水囊壓迫止血，縫子宮切口前將球囊放入子宮腔，根據(jù)子宮大小注入生理鹽水約150～200ml，術(shù)畢用紗布封堵宮頸口防止球囊脫出。對于難以止血的患者，可考慮同時行子宮切除手術(shù)。

５． 心外科主動脈手術(shù)同常規(guī)非產(chǎn)婦手術(shù)方式，術(shù)后注意產(chǎn)后出血，防止低血容量，同時注意產(chǎn)后回心血量增加對心臟手術(shù)后心功能的影響。

（七）妊娠合并其它類心臟病圍術(shù)期管理要點

１． 瓣膜反流：合并瓣膜反流的孕產(chǎn)婦較瓣膜狹窄者能更好耐受妊娠，但需密切隨訪。嚴重瓣膜反流導(dǎo)致難以糾正的心力衰竭或嚴重心室擴大為妊娠禁忌。若此類孕婦單純接受剖宮產(chǎn)，建議采用椎管內(nèi)麻醉，避免心動過緩，避免任何原因抑制心肌收縮力。麻醉前置入有創(chuàng)動脈及中心靜脈導(dǎo)管，積極使用正性肌力藥物，慎重應(yīng)用縮血管藥物。

２． 機械瓣置換術(shù)后：對于植入人工瓣膜口服華法林者，指南建議孕4～9月內(nèi)服用，并進行國際標(biāo)準化比率（INR）監(jiān)測，維持INR2～3之間。孕早期及孕36周后，可用普通肝素或低分子肝素橋接華法林。為防止產(chǎn)程出血，推薦足月后剖宮產(chǎn)終止妊娠，推薦單次腰麻方式，注意與停用肝素的間隔時間。

３． 重度肺動脈瓣狹窄：若妊娠期間癥狀加重者，可以考慮行球囊擴張術(shù)。若接受剖宮產(chǎn)，管理核心為維持體循環(huán)壓力，采用縮血管藥物去甲腎上腺素或去氧腎上腺素（根據(jù)心功能及心率狀態(tài)決定）防止血壓下降。麻醉方式推薦椎管內(nèi)麻醉，并進行有創(chuàng)動靜脈監(jiān)測。

４． 急性冠脈綜合征：發(fā)生率為3～6/10萬。產(chǎn)婦出現(xiàn)胸痛癥狀時均應(yīng)進行心電圖、肌鈣蛋白檢查。自發(fā)性冠狀動脈夾層可發(fā)生在妊娠期。孕期出現(xiàn)冠脈病變，嚴格按照非孕產(chǎn)婦冠脈病變處理原則，保證孕婦安全為第一考慮，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是ST段抬高性心肌梗死最佳血運重建方式，若無殘余缺血，左室射血分數(shù)＞40％的冠心病患者可以在監(jiān)護下妊娠并隨診。麻醉處理嚴格按照冠心病麻醉處理原則，防止動脈血壓降低。母親應(yīng)用抗血小板藥物（除小劑量阿司匹林）時，不推薦哺乳。

５． 肥厚性梗阻型心肌病（HOCM）：本病以室間隔和左室游離壁非對稱性肥厚、動態(tài)左室流出道梗阻為特點。心源性猝死高，麻醉風(fēng)險大。術(shù)前常規(guī)行超聲心動圖檢查以評估心功能，包括室間隔厚度、壓差、是否有二尖瓣收縮期前移（SAM征）等。避免體循環(huán)低血壓為圍術(shù)期管理核心，慎用或不用正性肌力藥。推薦椎管內(nèi)麻醉，麻醉前建立有創(chuàng)動靜脈，縮血管藥物選擇去氧腎上腺素和/或去甲腎上腺素［４］ 。

妊娠合并心臟病圍術(shù)期注意問題

（一）妊娠禁忌證［６-７］

１． 重度肺動脈高壓艾森曼格綜合征。

２． 伴有中度以上右室功能不全和/或重度三尖瓣反流的大動脈轉(zhuǎn)位。

３． 有心功能降低、中至重度房室瓣反流、紫紺的單心室。

４． 有明顯梗阻癥狀的主動脈縮窄。

５． Ｂ 型主動脈夾層，Ehlers－Danlos Ⅳ型夾層、主動脈直徑＞27ｍｍ/ｍ２的Turner綜合征，升主動脈直徑＞45ｍｍ 的馬凡綜合征，升主動脈直徑＞50ｍｍ 主動脈瓣二瓣畸形。

６． 心功能Ⅲ-Ⅳ級、重度二尖瓣、主動脈瓣狹窄，心功能差或曾有心力衰竭病史的重度二尖瓣或主動脈瓣反流。

７．Fontan術(shù)后患者。

（二）合并心臟病孕產(chǎn)婦干預(yù)心血管問題時機

１． 接受介入治療的最佳時機為孕16～28周，如二尖瓣球囊擴張、肺動脈狹窄球囊擴張、惡性心律失常的射頻消融、B型夾層腔內(nèi)修復(fù)等。

２． 藥物或介入手術(shù)失敗而孕婦存在風(fēng)險時，建議行心臟手術(shù)，最佳時機是孕16～28周，保留或不保留胎兒。當(dāng)孕期超過28周并且繼續(xù)妊娠會造成母嬰生命安全問題時，應(yīng)考慮心臟問題干預(yù)前進行產(chǎn)科手術(shù)，之后酌情分期或同期進行心臟疾病的救治。

（三）孕期保留胎兒接受心臟手術(shù)中注意問題

孕期接受心臟手術(shù)對胎兒的影響多由于心肺轉(zhuǎn)流導(dǎo)致的胎盤低灌注，并可導(dǎo)致胎兒低心排、缺氧甚至胎死宮內(nèi)，術(shù)前盡可能糾正孕婦心功能狀態(tài)。心肺轉(zhuǎn)流期間需要注意以下問題：

１． 妊娠＞24周進行胎心監(jiān)測。

２． 妊娠＞20周采用抬高右髖或左傾＞15°預(yù)防仰臥位低血壓綜合征。

３． 心肺轉(zhuǎn)流采用波動灌注，期間保證血球壓積＞25％，灌注流量＞2.5Ｌ·min-1·ｍ-2，灌注壓＞70ｍｍＨg，采用α-穩(wěn)態(tài)管理pH值，盡可能縮短心肺轉(zhuǎn)流時間。

４． 采取抑制子宮收縮的措施如硫酸鎂、黃體酮補充等。

（四）是否需要剖宮產(chǎn)同時進行心臟手術(shù)

目前尚無循證醫(yī)學(xué)方面支持，結(jié)合國內(nèi)外文獻報道及我國多家醫(yī)院經(jīng)驗，對于危及產(chǎn)婦生命的心臟疾病，宜考慮同期行心臟手術(shù)：

１． 主動脈病變（如表２所述）。

２． 重度主動脈瓣狹窄致暈厥，和／ 或心功能NYHA分級Ⅲ-Ⅳ級者。

３． 二尖瓣重度狹窄＋重度肺動脈高壓并且心功能NYHAⅢ-Ⅳ級者，首選經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術(shù)，效果不佳者，考慮同期進行瓣膜置換術(shù)。

４． 心內(nèi)膜炎有贅生物脫落危險者。

５． 心臟腫瘤影響流出道并且有脫落風(fēng)險者。

（五）縮宮素［３，６］

縮宮素直接擴血管，可造成嚴重低血壓，甚至心跳驟停。胎兒娩出和縮宮素同時應(yīng)用，回心血量驟增，對心臟病孕婦極易誘發(fā)心力衰竭。對特發(fā)肺動脈高壓（中-重度）、艾森曼格綜合征，禁忌使用縮宮素。對左右室流出道梗阻的心臟病患者及心力衰竭者，可根據(jù)術(shù)中情況，稀釋后緩慢靜脈滴注，對血流動力學(xué)影響較輕。

（六）肺動脈導(dǎo)管（PAC）

PAC 為測定肺動脈壓力的金標(biāo)準，還可直接監(jiān)測左心功能，以指導(dǎo)血管活性藥物的使用。對于妊娠合并重度肺動脈高壓者推薦放置PAC，但對于難以到位者或放置過程中心律失常嚴重者，不必勉強置入。注意肺動脈導(dǎo)管放置的并發(fā)癥如惡性心律失常、肺動脈破裂、肺動脈血栓及拔除肺動脈導(dǎo)管導(dǎo)致的氣栓等，這些并發(fā)癥對重癥產(chǎn)婦往往是致命的，需要高度重視。

（七）妊娠合并心臟病放置起搏器指征

存在以下情況時，綜合產(chǎn)科情況，尤其妊娠晚期，考慮安置臨時起搏器：

１． Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

２． 癥狀性Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）房室傳導(dǎo)阻滯。

３． 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）致心動過緩者，有暈厥發(fā)作史。

４． 完全性左束支阻滯合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。

５． 雙束支阻滯伴有間歇性完全阻滯或暈厥發(fā)作者。

６． 心房顫動、心房撲動或陣發(fā)性室上性心動過速合并完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯或心動過速終止時有大于3s的心室停搏者。

７． 存在擴心病、傳導(dǎo)束硬化癥并伴有Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯、完全左后分支阻滯三者之一時。

８． 心內(nèi)手術(shù)及心臟介入治療后并發(fā)的高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。注意已置永久性起搏器患者，術(shù)前應(yīng)請心內(nèi)科醫(yī)師檢測起搏器功能是否正常。

編寫組專家

參考文獻

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聲明

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