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今天，我們針對病歷書寫的常見誤區(qū)，談幾點看法。

誤區(qū)一：門診病歷，個別情況口頭告知即可。

例如，有一高度懷疑胰腺炎的患者，接診醫(yī)生口頭告知該病急性發(fā)作的危險性，需要住院留觀或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，但病歷未做相應(yīng)記載。后病人拒絕治療回家后死亡。家屬以告知不明狀告醫(yī)生，而醫(yī)院因門診病歷記載不全有口難辯。

誤區(qū)二：出院后醫(yī)囑不重要，反正病人已經(jīng)出院了。

例如，患者股骨骨折術(shù)后，因出院時醫(yī)囑不明確，一年未取鋼板，結(jié)果因硬力性作用繼發(fā)骨折而引起訴訟。

誤區(qū)三：保留病歷原貌不重要，涂改或重寫沒多大關(guān)系。

例如，涂改病歷或重新改寫病歷，進(jìn)入訴訟后或可被認(rèn)定為偽造證據(jù)的行為，改動者為直接責(zé)任人，情節(jié)嚴(yán)重者負(fù)法律責(zé)任。

誤區(qū)四：醫(yī)學(xué)本身允許有失誤，手術(shù)并發(fā)癥在術(shù)前談話已書面告知，以后發(fā)生與己無關(guān)。

例如，對盆腔惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的患者，已發(fā)生嚴(yán)重粘連的情況下，手術(shù)視野暴露不良，損傷輸尿管是很難避免的，但對一般情況下?lián)p傷應(yīng)追究責(zé)任。

誤區(qū)五：接診病人交接手續(xù)不重要，反正不影響治療。

例如，某外傷病人由急診科處理轉(zhuǎn)出時血壓為50/70mmHg，意識清楚；而數(shù)分鐘后轉(zhuǎn)至某手術(shù)科室血壓為0mmHg，深度昏迷后死亡。

急診科堅稱病人轉(zhuǎn)出時是好的，手術(shù)科室則強(qiáng)調(diào)患者病情嚴(yán)重，手術(shù)效果不佳。病歷記載交接時間模糊，未精確到分鐘，給院方帶來不必要的麻煩。

誤區(qū)六：術(shù)中需改變手術(shù)方案，不用對家屬或患者告知，反正家屬不懂醫(yī)。

例如，切除輸卵管是為了解除水腫，但手術(shù)記錄未見記載。在未告知家屬及無常規(guī)手術(shù)記錄的情況下摘除年僅24歲青年女性部分附件，明顯違背醫(yī)療原則，醫(yī)院的任何解釋都是蒼白的。

誤區(qū)七：病人主訴有外傷史，即出具外傷性的診斷。

例如，臨床門診僅依據(jù)患者主訴頭部鈍性外力外傷史后聽力喪失或下降，僅以主觀電測聽檢查結(jié)果，就診斷為外傷性神經(jīng)性耳聾的案例屢見不鮮。

誤區(qū)八：護(hù)理記錄不重要，應(yīng)付應(yīng)付就可以了。

例如，在醫(yī)療糾紛的實際處理過程中，護(hù)理記錄如果存在缺陷，往往會導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果。

誤區(qū)九：知情告知同意書，什么家屬簽字不重要，簽了就行。