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作為一種記錄臨床觀察的方法，能及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員提供有價(jià)值的信息，特別是罕見疾病，可為同行展示在類似情況下是如何行動(dòng)的，分享最佳做法來幫助決策診治過程。 個(gè)案護(hù)理是針對(duì)臨床實(shí)踐中某個(gè)或幾個(gè)具有特殊性或典型代表的成功案例，總結(jié)在護(hù)理工作中的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，是對(duì)一個(gè)病例深入剖析，以探索疾病在醫(yī)護(hù)工作中的個(gè)性特征和共性規(guī)律。 近年來，越來越多的醫(yī)學(xué)期刊要求作者提交病例報(bào)告時(shí)，參照并采用CAse REport（CARE）checklist 指南（后附譯文）， 本文就病例報(bào)告文章結(jié)構(gòu)、涵蓋內(nèi)容及寫作技巧加以總結(jié)，以期對(duì)作者撰寫和投稿病例報(bào)告時(shí)提供有益幫助。 v 病例報(bào)告文章結(jié)構(gòu)： 文題： 文題是正文內(nèi)容的濃縮，應(yīng)簡(jiǎn)潔明了、突出主題，吸引讀者關(guān)注和興趣，大多數(shù)個(gè)案報(bào)告應(yīng)給出副標(biāo)題。 文摘： 個(gè)案報(bào)告篇幅不長(zhǎng)，通常采用一段式文摘 （字?jǐn)?shù)不超過150字)。文摘內(nèi)容應(yīng)包含：專業(yè)背景信息 （通常引用文獻(xiàn)闡述）、患者信息、診斷方法與結(jié)果、治療方法與結(jié)果以及臨床意義與結(jié)論。 關(guān)鍵詞： 通常應(yīng)給出3-5個(gè)關(guān)鍵詞 前言： 簡(jiǎn)單描述病例所涉及專業(yè)領(lǐng)域的進(jìn)展（通常應(yīng)引用相關(guān)文獻(xiàn)），病例報(bào)告的目的與意義，以及病例報(bào)告的特殊性，如：罕見病例、首例報(bào)告、新發(fā)病例等。 病例報(bào)告： （1）患者基本信息 （病史、家族史、遺傳病史等）、臨床癥狀與表現(xiàn)、既往接受診治情況； （2）臨床發(fā)現(xiàn)與診斷結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室、病理檢查及相關(guān)影像等檢查方法與結(jié)果（可使用圖表說明）； （3）鑒別診斷以及診斷結(jié)果； （4）治療干預(yù)：藥物、手術(shù)或其它治療方法；藥物劑量、給藥途徑、治療時(shí)間等； （5）結(jié)果與隨訪：治療效果、臨床評(píng)估、作者結(jié)局與隨訪時(shí)間與發(fā)現(xiàn)。 討論： （1）文獻(xiàn)討論； （2）病例報(bào)告的主要發(fā)現(xiàn)、診療經(jīng)驗(yàn)與意義； （3）經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)； （4）結(jié)論。 致謝與倫理學(xué)聲明： （1）如研究報(bào)告得到相關(guān)資助，應(yīng)在致謝中說明并給出資助來源和批準(zhǔn)文號(hào)。 （2）是否獲取患者或監(jiān)護(hù)人知情同意書； （3）是否存在利益沖突。 參考文獻(xiàn)： （1）參考文獻(xiàn)通常不能少于15條； （2）參考文獻(xiàn)格式因期刊而異，應(yīng)參照投稿期刊具體要求。 v 病例報(bào)告的撰寫技巧： 首先要做好主題的選擇，選擇與專業(yè)有關(guān)的臨床工作，提出感興趣的，在概念上、臨床上以及理論上存在的棘手問題。 * 把案例報(bào)道當(dāng)做故事來講 按時(shí)間順序排列事件，具體說明診斷考慮因素，闡明臨床決策過程的論據(jù)，讓讀者可跟隨病例的每一個(gè)發(fā)展，并了解為什么在治療期間進(jìn)行了特定的檢查或作出某些決定的原因。 * 制定簡(jiǎn)明扼要的標(biāo)題 標(biāo)題是正文內(nèi)容的濃縮，應(yīng)簡(jiǎn)潔明了、突出主題，吸引讀者關(guān)注和興趣，大多數(shù)個(gè)案報(bào)告應(yīng)給出副標(biāo)題，個(gè)別病例報(bào)告同時(shí)給出文獻(xiàn)綜述。 * 注意細(xì)節(jié) 清楚描述導(dǎo)致鑒別診斷的相關(guān)癥狀和體征，無論是正面的還是負(fù)面的信息，以便為讀者提供做出決定的背景。在病例報(bào)告中寫出包括血液檢測(cè)結(jié)果的實(shí)際值、處方藥的詳細(xì)劑量或其他應(yīng)根據(jù)情況結(jié)果考慮的變量。 * 獲得患者的知情同意 由于病例報(bào)告是對(duì)個(gè)體患者的臨床表現(xiàn)和治療情況的詳細(xì)描述，因此，獲得來自患者的書面知情同意書是出版的一個(gè)關(guān)鍵要求。 * 突出該病例報(bào)道的意義 個(gè)案報(bào)道并不是單純的陳述治療效果，是總結(jié)對(duì)后續(xù)臨床研究有指導(dǎo)意義或有啟發(fā)性的內(nèi)容。 v 護(hù)理個(gè)案報(bào)告： 選擇具有特殊性的病例：特殊或罕見病例，經(jīng)過成功的護(hù)理取得良好的效果，在護(hù)理措施上突破常規(guī)，有所創(chuàng)新，經(jīng)驗(yàn)可供同行借鑒 全面收集資料：查閱文獻(xiàn)（所選病例是否特殊或做法上有無創(chuàng)新，了解他人相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)，獲得理論上的依據(jù)），采集病例資料（準(zhǔn)確、全面、通過訪談、觀察、拍攝的形式） 格式：前言（疾病相關(guān)概念、發(fā)病情況、意義等） 臨床資料（疾病介紹、疾病發(fā)生、變化和結(jié)局） 護(hù)理（護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷/問題、護(hù)理措施及效果） 小結(jié)（體會(huì)） 參考文獻(xiàn)（參考擬投雜志的稿約或已發(fā)表的個(gè)案） 病例介紹要詳略得當(dāng)，突出護(hù)理，與護(hù)理措施的背景和依據(jù)主題呼應(yīng)，避免照搬醫(yī)療病例，對(duì)病程記錄、生命體征、化驗(yàn)結(jié)果、用藥劑量等詳細(xì)描述，沒有抓住與護(hù)理相關(guān)的內(nèi)容，突出特殊性護(hù)理措施，注重細(xì)節(jié)描寫，強(qiáng)調(diào)“做了什么”“如何做的”而不是“應(yīng)該做什么？”，自己參與的實(shí)事求是的護(hù)理個(gè)案，用患者的反應(yīng)評(píng)價(jià)花了效果。 v 病例報(bào)告投稿： # 大多數(shù)醫(yī)學(xué)期刊接受病例報(bào)告并專設(shè)CASE REPORT欄目， 有些期刊則將病例報(bào)告列入短篇報(bào)告 (SHORT REPORT)。 # 投稿前作者應(yīng)認(rèn)真閱讀期刊《作者須知》 (INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS 或AUTHOR GUIDELINES)。了解該期刊是否接受病例報(bào)告以及病例報(bào)告字?jǐn)?shù)和圖表要求。 發(fā)表病例報(bào)告不是那么簡(jiǎn)單，因?yàn)橛行┢诳辉敢獍l(fā)表這類文章，但是也有一些期刊專門發(fā)表臨床病例報(bào)告，比較有名的有：國(guó)外的 BMJ Case Reports、Cases Journal、Journal of Medical Case Reports 和 Radiology Case Reports。 BMJ Case Reports是世界上最大的單體病例報(bào)告庫以及簡(jiǎn)明的同行評(píng)審病例報(bào)告合集，涉及多個(gè)學(xué)科的豐富病例，致力于幫助醫(yī)療工作者、研究者和其他相關(guān)人員獲得臨床常見病與罕見病的重要信息。該合集是全球容量最大的網(wǎng)絡(luò)病例報(bào)告平臺(tái)，目前已發(fā)表了來自70多個(gè)國(guó)家的超過15000篇病例報(bào)告。 CARE checklist主要13項(xiàng)條目包括標(biāo)題、關(guān)鍵詞、摘要、前言、患者信息、臨床發(fā)現(xiàn)、時(shí)間表、診斷評(píng)估、治療干預(yù)、隨訪和結(jié)局、討論、患者觀點(diǎn)和知情同意。 “病例報(bào)告”（或“病例研究”） 應(yīng)與最引人關(guān)注和感興趣的內(nèi)容（例如癥狀、診斷、檢查、干預(yù)）一起出現(xiàn)在標(biāo)題中。 通常應(yīng)給出3-5個(gè)關(guān)鍵詞 a.導(dǎo)言——本案例增加了什么內(nèi)容 b.病例介紹：患者的主要癥狀、主要臨床發(fā)現(xiàn)、主要診斷和干預(yù)、主要結(jié)果 c.結(jié)論——從這一案例中獲得的主要經(jīng)驗(yàn)是什么 參考相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對(duì)本病例作簡(jiǎn)要背景總結(jié) a.人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息（例如年齡、性別、種族、職業(yè)） b.患者的主要癥狀（首要癥狀） c.既往史、家族史和社會(huì)心理狀態(tài)——盡可能包括飲食、生活方式和遺傳等信息，既往干預(yù)措施的合并癥和結(jié)局詳情 描述相關(guān)的體格檢查結(jié)果 描述本案例重要的日期和時(shí)間（表或圖）。 a.診斷方法（例如，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查、問卷調(diào)查） b.診斷挑戰(zhàn)（例如，經(jīng)濟(jì)、語言/文化） c.鑒別診斷，包括考慮的其他診斷 d.預(yù)后特征（例如，分期） a.-干預(yù)類型（例如，藥物、手術(shù)、預(yù)防、自我護(hù)理） b-給藥干預(yù)（例如，劑量、規(guī)格、持續(xù)時(shí)間） c-干預(yù)措施變更（及依據(jù)） a.總結(jié)所有隨訪訪視的臨床過程，包括 – 臨床醫(yī)生和患者評(píng)估結(jié)果 – 重要后續(xù)檢查結(jié)果（陽性或陰性） – 干預(yù)依從性和耐受性（如何評(píng)估） – 不良和非預(yù)期事件 a.本病例管理的優(yōu)勢(shì)和局限性 b.相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) c.結(jié)論依據(jù)（包括因果關(guān)系評(píng)估） d.本病例報(bào)告的主要經(jīng)驗(yàn) 盡可能分享患者的觀點(diǎn)或經(jīng)歷 患者是否簽署知情同意書？如有要求，請(qǐng)?zhí)峁?/strong> |
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