《柳葉刀》：顛覆常規(guī)？腸道手術(shù)前可能無需清腸？！

好大水 2019-08-13

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“對患者來說，腸道準備是一個壓力很大的過程。只有在真正使患者受益的情況下，進行腸道準備才是合理的?！?/strong>

對于結(jié)直腸手術(shù)，通常需要進行術(shù)前腸道準備，主要包括飲食準備、機械準備（即腸道清潔劑）和口服抗生素，從而清潔腸道、方便手術(shù)進行、避免術(shù)后感染等并發(fā)癥問題。

不過，這一“常規(guī)”操作究竟能否達人們所期望的目的，近年來也有不少爭論。《柳葉刀》近日發(fā)表的一項隨機試驗顯示，術(shù)前腸道準備沒有為結(jié)腸手術(shù)患者帶來益處，再次引發(fā)討論。

截圖來源：Lancet官網(wǎng)

這項多中心單盲試驗由芬蘭赫爾辛基大學(xué)醫(yī)院（Helsinki University Hospital）胃腸外科的研究團隊領(lǐng)導(dǎo)，最終納入了近400名需要進行結(jié)腸手術(shù)的患者，其中近80%患者為結(jié)直腸癌?；颊?:1隨機分組，一組服用腸道清潔劑和抗生素（196人），另一組不進行腸道準備（200人）。

術(shù)后，腸道準備組有13例患者（7%）出現(xiàn)手術(shù)部位感染，對照組有21例（11%），作為主要結(jié)局指標，兩組的感染風(fēng)險在統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異。其余并發(fā)癥方面，腸道準備組和對照組分別有7人（4%）和8人（4%）報告了吻合口裂開，分別有16人（8%）和13人（7%）需要再次手術(shù)，術(shù)后30天內(nèi)，對照組有2人死亡，腸道準備組無死亡發(fā)生，但整體而言，這些指標在兩組間都沒有顯著差異。

基于這些結(jié)果，研究團隊認為兩組之間的治療結(jié)果沒有差異，腸道準備沒有減少手術(shù)部位感染或手術(shù)并發(fā)癥的病例數(shù)或嚴重程度，患者的住院時間也沒有任何差異。

通訊作者，赫爾辛基大學(xué)醫(yī)院胃腸外科Laura Koskenvuo博士表示，“對患者來說，腸道準備是一個壓力很大的過程。只有在真正使患者受益的情況下，進行腸道準備才是合理的。”根據(jù)研究團隊介紹，“這是第一項對結(jié)腸切除術(shù)前機械和口服抗生素腸道準備與無腸道準備進行比較的隨機試驗?！?/section>

《柳葉刀》同期刊發(fā)的社論稱贊這項研究“獨特”，因為此前的研究大多只關(guān)注術(shù)后感染風(fēng)險最高的情況，如左側(cè)結(jié)直腸吻合術(shù)；而且大多只探討機械腸道準備的必要性，或在機械腸道準備的基礎(chǔ)上，是否應(yīng)加入口服抗生素。
但社論也同時指出，這些“顛覆性”結(jié)論是否成立并推廣至臨床應(yīng)用，還有待觀察。比如，約400人的總樣本量可能偏小，不足以顯示出潛在但可能程度較小的感染風(fēng)險差異。其次，試驗中有78%的患者接受了腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)率明顯高于同類研究，這也可能會降低術(shù)后感染風(fēng)險。再者，試驗中近半數(shù)手術(shù)切除的是右側(cè)結(jié)腸，術(shù)后感染風(fēng)險相對較低。
目前，美國結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會等學(xué)術(shù)機構(gòu)建議在結(jié)腸切除術(shù)前進行腸道準備，認為機械和口服抗生素腸道準備（MOABP）能夠降低手術(shù)部位感染和整體并發(fā)癥的風(fēng)險。

中國相關(guān)指南則已經(jīng)關(guān)注到近年來的有關(guān)爭論，《中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識（2019版）》提到直腸癌手術(shù)前可行腸道準備，但效果有爭論（專家贊成率56.82%）?！督Y(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識（2015版）》不提倡對結(jié)直腸手術(shù)患者進行常規(guī)腸道準備，除非是需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴重便秘的患者。當(dāng)然，對需要結(jié)腸鏡診療的患者，中國指南仍然推薦腸道準備。
術(shù)前常規(guī)腸道準備對患者有一定程度的應(yīng)激刺激。這項新研究提出了為低風(fēng)險患者提供不同術(shù)前方案的潛在可能性。我們期待隨著更多證據(jù)積累，更多腸道手術(shù)患者能擁有更好的診療體驗。
參考資料（可上下滑動查看）
[1] Laura Koskenvuo, et al., (2019). Mechanical and oral antibiotic bowel preparation versus no bowel preparation for elective colectomy (MOBILE): a multicentre, randomised, parallel, single-blinded trial. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)31269-3
[2] Steven D Wexner, et al., (2019). Is preoperative bowel preparation needed before elective colectomy?. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)31897-5
[3] A Finnish study finds bowel preparation for colon surgery unnecessary. Retrieved Aug 12, 2019, from https://www./pub_releases/2019-08/uoh-afs080919.php
[4] 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.(2015). 結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識（2015版）. 中國實用外科雜志, 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.08.12
[5] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組.(2019). 中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識（2019版）. 中華胃腸外科雜志, 10.3760/cma.j.issn.1671?0274.2019.03.001
[6] 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會. (2019). 中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備指南（2019,上海）. 中華內(nèi)科雜志, 2019,36(7):457-469.