2    診斷及術(shù)前準備

老年病人常合并其他疾病，為減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，在《指南》基礎(chǔ)上，專家圍繞老年病人術(shù)前檢查、衰弱的評估及預防性抗生素應用問題進行重點討論，形成以下共識。

問題3：老年病人術(shù)前是否常規(guī)行影像學檢查

        影像學檢查的優(yōu)點是可發(fā)現(xiàn)伴隨的腹部病理情況并及時處理，如滑疝、閉孔內(nèi)疝等［12］。針對其他系統(tǒng)的檢查應根據(jù)病人病情具體選擇，如老年病人多伴有慢性疾病，應該在手術(shù)前對其危險性加以評估［13-14］。

        推薦：老年病人的診斷與檢查應遵從《指南》的建議，可依據(jù)病史、癥狀和體格檢查確診，腹股溝區(qū)腫塊和疼痛是首要依據(jù)；診斷不明或有困難時可輔助超聲、CT或MRI等影像學檢查，幫助建立診斷。

問題4：老年病人如何進行術(shù)前衰弱評估

        衰弱的老年病人住院發(fā)生不良事件與術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥等風險顯著高于一般成人，疝外科醫(yī)生普遍關(guān)注不足，參與本共識撰寫專家對衰弱問題進行了重點討論，并一致認為老年病人術(shù)前應重視衰弱的評估。目前，老年醫(yī)學領(lǐng)域制定的衰弱評估量表過于繁雜，并不適合外科臨床或基層醫(yī)院開展應用。參考Clinical Frailty Scale（CFS）評分型量表和日?；顒幽芰α勘恚ˋDL）以及FRAIL評分型量表［15-17］，生活自理能力和活動能力兩項指標簡潔實用，具有較高的準確度、有合理生物學理論支持、能夠識別衰弱狀態(tài)，可作為老年病人術(shù)前衰弱評估的主要指標（表1）。對于篩查評估衰弱的老年病人應采取充分的預防與安全保護措施，治療基礎(chǔ)疾病，并給予適當?shù)目祻透深A和營養(yǎng)支持，以降低各種不良事件發(fā)生的可能。

        推薦：術(shù)前應重視老年病人衰弱的評估，推薦采用生活自理能力和活動能力作為老年病人術(shù)前衰弱評估的主要指標。

問題5：老年病人是否需要預防性應用抗生素

        關(guān)于抗生素使用，《指南》中明確指出，“擇期腹股溝疝手術(shù)屬清潔傷口（Ⅰ類切口）手術(shù)，不常規(guī)預防性應用抗生素。對有感染可能的高危人群，預防性應用抗生素可降低感染發(fā)生率”。

        推薦：高齡雖作為感染的高危因素之一，尚無證據(jù)支持預防性應用抗生素可以降低切口部位的感染風險［18］，不推薦預防性應用抗生素。對于存在感染風險的合并疾病，應個體化治療，可以應用抗生素，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等。

3    麻醉方法及選擇

老年病人對麻醉和手術(shù)的耐受性明顯降低，圍手術(shù)期麻醉風險高，因而老年腹股溝疝手術(shù)的麻醉有其特殊性，須額外關(guān)注。麻醉風險評估是術(shù)前評估中至關(guān)重要的一環(huán)，《中國老年病人圍術(shù)期麻醉管理指導意見》［19］指出老年病人在麻醉前訪視時更應當仔細評估，提出合理化建議，增加病人的功能儲備，進而增加其對麻醉手術(shù)的安全性和耐受性。成人腹股溝疝麻醉方式選擇主要與術(shù)式相關(guān)。2018版國際腹股溝疝指南指出，對于原發(fā)可還納的開放腹股溝疝修補術(shù)推薦選用局部麻醉，而老年病人的麻醉方式各指南沒有詳細說明。專家一致認為除考慮手術(shù)需求外，更應全面掌握病人的身體狀態(tài)，從安全性角度，選擇最合適的麻醉方式。

問題6：哪種麻醉方式更適合老年病人

        腹股溝疝手術(shù)的麻醉方式較多，主要包括局部麻醉、區(qū)域阻滯麻醉，全身麻醉等。對于身體條件好，心肺功能無異常的老年病人，麻醉方案主要參考《指南》，依據(jù)手術(shù)方式和病人意愿選擇麻醉方案。此外，須注意部分老年病人合并疾病較多，身體功能異常，個體化差異較大。因此，制定麻醉方案時，須考慮與正常老化相關(guān)的生理變化，沒有一種最佳麻醉方案針對所有老年人［20］。

        局部麻醉多由手術(shù)醫(yī)師實施，需要一定的熟練度，全身麻醉與區(qū)域麻醉可以提供更好的手術(shù)條件，如病人的固定、肌松等。多中心RCT研究證實，局部麻醉在縮短住院時間、降低醫(yī)療成本、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等方面較全身麻醉及區(qū)域麻醉更具優(yōu)勢［21］。全身麻醉與區(qū)域麻醉在成人腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥方面相比差異無統(tǒng)計學意義［21］。然而，有證據(jù)表明，應用高劑量、長效麻醉藥物的區(qū)域麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）更容易引起尿潴留［22］。值得關(guān)注的是，對于老年病人，區(qū)域麻醉比全身麻醉更容易引起如心肌梗塞、肺炎、靜脈栓塞等并發(fā)癥［23］。因此，對于老年病人麻醉方案的選擇，從安全性角度考慮，建議總體推薦方案為優(yōu)先局部麻醉，其次全身麻醉，最后區(qū)域麻醉，短效藥物的全身麻醉配合局部浸潤麻醉也是好的選擇［24］。

        盡管局部麻醉有如上表述的優(yōu)點，其也存在麻醉效果不穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛不完善等局限性，這種狀態(tài)下，老年病人更易引起心腦血管意外的發(fā)生。因此，超聲引導下的區(qū)域麻醉對老年病人是有意義的，其麻醉效果穩(wěn)定，對循環(huán)和呼吸功能的干擾?。?5］，然而對技術(shù)性要求更高，可以在有條件的醫(yī)院選擇性開展。同時，針對一些特殊情況，如病人缺乏言語交流能力、不能配合指令，急癥手術(shù)有腸切除可能，術(shù)前應用抗凝藥物等情況下，應選用全身麻醉。

        推薦：老年病人個體差異大，除依據(jù)手術(shù)方式和病人意愿選擇麻醉方案外，還須考慮與正常老化相關(guān)的生理變化。對于存在衰弱或合并其他疾病的老年病人，從安全性角度考慮，建議優(yōu)先選擇局部麻醉，其次為全身麻醉、區(qū)域麻醉以及短效藥物的全身麻醉配合局部浸潤麻醉。對于超聲引導下的區(qū)域麻醉，可在有條件的醫(yī)院選擇性開展。對于特殊情況（如缺乏言語交流能力、急癥手術(shù)有腸切除可能等）病人，應選擇全身麻醉。

問題7：如何進行麻醉術(shù)前評估

        目前，麻醉術(shù)前評估有很多方式，國內(nèi)外指南均推薦美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）評估分級，且臨床實踐證實可靠［26］。

        推薦：對于ASA 分級1～2級的老年病人，麻醉方案選擇參考成人腹股溝疝標準，依據(jù)術(shù)式選擇。對于ASA分級3～4級的老年病人，需額外關(guān)注心肺功能。全身麻醉對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能影響較大，局部麻醉和區(qū)域麻醉影響相對較小，適合存在嚴重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的老年病人。有RCT研究提出局部麻醉相比于區(qū)域麻醉，可以提供更好的通氣及氧化模式。因此，ASA分級3～4級優(yōu)先推薦局部麻醉［27］。

4    治療方法及選擇

腹股溝疝只能通過手術(shù)才能獲得痊愈，非手術(shù)方法無法治愈。老年病人存在復發(fā)疝手術(shù)入路選擇、補片的選擇、女性疝以及嵌頓疝（絞窄疝）盡早手術(shù)治療等問題，同樣遵循《指南》的建議［14］。由于腹股溝疝的治療尚無公認的金標準術(shù)式［13］，老年病人手術(shù)時機及方式的選擇仍然是爭論的熱點。專家圍繞以下6個問題形成共識。

問題8：觀察等待（watchful waiting）策略是否適用于老年病人

        Fitzgibbons等［28］于2003年針對成年男性無或輕微癥狀的腹股溝疝手術(shù)時機選擇，提出了“觀察等待” 的臨床策略。相繼為不同的研究所采納［14,29-30］。但是，疝外科領(lǐng)域一直對其存在爭議。例如，有學者認為在病人首診時即手術(shù)可避免嚴重的不良結(jié)果發(fā)生［31-32］。絕大部分無疼痛癥狀腹股溝疝病人會出現(xiàn)疼痛癥狀，因此，對于無明顯健康問題的腹股溝疝病人推薦手術(shù)治療。而Fitzgibbons等［28］持續(xù)觀察10年的結(jié)果顯示，成人病人手術(shù)轉(zhuǎn)化率為68%，其中≥65歲病人手術(shù)轉(zhuǎn)化率高達79%。雖然Fitzgibbons等仍然堅持觀察等待是一種安全的臨床策略，但是對老年病人須要進行充分溝通。隨著年齡增長，老年病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)相關(guān)病死率均不斷增高，觀察等待并不安全。老年腹股溝疝絕大多數(shù)為獲得性疝，獲得性疝程度會逐漸加重，無法自愈，而且我國家庭醫(yī)生制度不健全，無法保證密切觀察并及時手術(shù)［33］。

        推薦：對于老年腹股溝疝病人不建議選擇觀察等待策略，應盡早擇期手術(shù)治療［33-38］。

問題9：組織間的張力縫合修補對老年病人的意義

        組織間的張力縫合修補是有效的腹股溝疝修補方式之一。與無張力疝修補術(shù)相比，雖然組織間的張力縫合修補存在較高的疼痛發(fā)生率及復發(fā)率、臨床使用率相對較低、須由經(jīng)過嚴格培訓的?？漆t(yī)師完成等問題［39］，但由于老年病人發(fā)生嵌頓（絞窄）及其導致切口感染的風險較高，因而組織間的張力縫合修補術(shù)可能是一種非常有效的手術(shù)方式 ［39］。 

推薦：在老年腹股溝疝存在感染風險時，推薦由經(jīng)過嚴格培訓的?？漆t(yī)師進行組織間的張力縫合修補。

問題10：Lichtenstein手術(shù)與前入路腹膜前間隙修補術(shù)哪種更適合老年病人

        Lichtenstein手術(shù)的原理是加強腹股溝管后壁，但股血管周圍區(qū)域包括股環(huán)并不在修補范圍內(nèi)［36,40-41］。老年病人往往合并腹內(nèi)壓增高因素。由于植入了補片，再次手術(shù)的難度也明顯增加。前入路腹膜前間隙修補術(shù)的原理是加強肌恥骨孔，補片植入腹膜前間隙，相當于重建腹橫筋膜，可以加強腹股溝區(qū)所有的薄弱區(qū)域，即肌恥骨孔，從源頭上杜絕各類疝的復發(fā)和再發(fā)［13-14,40］。老年病人隨年齡增長，腹橫筋膜越來越松弛薄弱，前入路腹膜前間隙修補術(shù)是更為合理的選擇。但前入路腹膜前間隙修補術(shù)并非完全在直視下分離肌后間隙，容易出現(xiàn)出血及副損傷等少見并發(fā)癥［14,40］，且補片覆蓋于股血管表面，可能會增加老年病人發(fā)生靜脈血栓的風險［41］。

        推薦：應依據(jù)病人病情、性別及術(shù)者習慣選擇手術(shù)方式。

問題11：對于老年病人，經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)（transabdominal pre-peritoneal，TAPP）是否優(yōu)于完全腹膜外疝修補術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）

        TAPP最大的優(yōu)勢在于有良好的手術(shù)視野。對于老年病人，修補前探查全腹腔更有意義，不僅可發(fā)現(xiàn)隱匿疝、閉孔疝及內(nèi)疝等特殊問題，也是對腹腔腫瘤的一次有效篩查［40-42］。但在罕見并發(fā)癥方面，TAPP的內(nèi)臟損傷及trocar孔疝發(fā)生率更高［14,40］；而TEP的手術(shù)方式改變率及CO2潴留的風險更高［40.43-45］。

        對于老年病人TAPP是否優(yōu)于TEP這一問題，專家并未得出一致結(jié)論，僅部分專家持肯定觀點，而大部分專家則認為，即便是在老年人群中，也沒有足夠證據(jù)證明TAPP優(yōu)于TEP。    

        推薦：兩種術(shù)式各有優(yōu)勢，應依據(jù)病人病情及術(shù)者習慣選擇手術(shù)方式。

問題12：開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)對老年病人治療的優(yōu)劣

        年齡不是限制選擇開放或腹腔鏡手術(shù)的惟一因素。ASA 分級 1～2 級的老年病人，腹腔鏡手術(shù)依然安全可靠［34,37,40,］。對于這部分老年病人，應依據(jù)病情需要、病人意愿及術(shù)者習慣選擇手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)需要全身麻醉及CO2氣腹，對心肺功能要求更高，老年病人術(shù)前應接受全面的風險評估［40,44-45］。雖然腹腔鏡手術(shù)后輕微并發(fā)癥（尿潴留、血清腫）發(fā)生比例高于開放手術(shù)，但在慢性疼痛、舒適度評分、滿意度等方面存在優(yōu)勢，同時在雙側(cè)疝的處理及腹腔探查方面也存在優(yōu)勢［14. 38-40,45］。對于合并癥較多、無法耐受全身麻醉的老年病人，應該選擇開放手術(shù)，甚至可以在局部麻醉下完成。雖然有文獻認為，對老年病人，腹腔鏡手術(shù)是開放手術(shù)的補充而不是代替［40.46］，但并非所有專家均贊同這一觀點。

        推薦：對于ASA 分級 1～2 級的老年病人，應依據(jù)病情需要、病人意愿及術(shù)者習慣選擇腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)；對于合并癥較多、無法耐受全身麻醉的老年病人，應該選擇開放手術(shù)，甚至可以在局部麻醉下完成。

問題13：老年病人是否適合開展日間手術(shù)

        近年來，日間手術(shù)因其快速、專業(yè)、高效、安全的特點，在老年病人的治療中也被逐漸認可［36-37,47-48］。由于老年病人認知水平的差異，溝通和宣教以及全程開放隨訪溝通的渠道顯得尤其重要。住院時間的縮短意味著老年病人術(shù)后可以加速恢復活動，恢復正常飲食排便，在熟悉的家庭環(huán)境中進行恢復可以更好地得到家人心理、生理以及生活的全方位照顧。

        推薦：在日間手術(shù)體系較為完善的醫(yī)院，可安全開展老年病人的日間手術(shù)治療，且值得推廣，但須要嚴格掌握適應證。在工作開展早期，初始盡量選擇原發(fā)疝、簡單疝，同時無嚴重合并癥的病人，便于整個流程的順利運轉(zhuǎn)，為日后廣泛開展此類日間手術(shù)積累經(jīng)驗。

5    術(shù)后早期管理

由于《指南》中對老年病人的術(shù)后管理未做詳細推薦，專家對這部分內(nèi)容進行了充分的討論。老年病人有其特殊性，建議術(shù)后在活動方面，鼓勵盡早離床活動，早期恢復日?；顒?，對于術(shù)后疝復發(fā)沒有影響［14,49］。進食方面，建議盡早恢復經(jīng)口進食。輸液速度方面，對有心、腎功能不全的老年疝病人，建議減緩輸液速度，監(jiān)測尿量、液體出入量。跌倒和壓力性損傷預防方面，對其諸多危險因素的多因素干預是最有效的預防措施［50］。

問題14：老年病人并存疾病的術(shù)后管理

        對于術(shù)前合并COPD的老年病人，全身麻醉術(shù)后應戒煙、早期離床活動、采取有效措施（如應用化痰藥物、扣背排痰等）預防咳嗽、控制肺內(nèi)感染［1］。對于術(shù)前便秘的老年病人，建議術(shù)后在藥物、飲食等方面應以保持大便通暢為原則。對于術(shù)前合并前列腺肥大的老年病人，硬膜外麻醉和全身麻醉術(shù)后建議應避免應用影響括約肌舒張的藥物，以改善排尿困難。對于術(shù)前口服改善心腦血管系統(tǒng)藥物的老年病人，術(shù)后建議遵?？埔庖娀?qū)？浦改现笇欠窭^續(xù)應用或改用其他藥物。

        推薦：老年病人個體化差異大，并存疾病多，除日常術(shù)后管理外，更應針對并存疾病進行管理。

問題15：老年病人日間手術(shù)術(shù)后管理

        成人腹股溝疝日間手術(shù)病人術(shù)后一般在院觀察數(shù)小時后即可返家。老年病人合并其他疾病的比例較高，選擇麻醉及手術(shù)方式均受到一定限制，術(shù)后護理難度也相應增加。老年病人術(shù)后應常規(guī)行心電監(jiān)護及吸氧，待病情平穩(wěn)后可離床活動并試行排尿，無異常情況則可返家。對于術(shù)后存在潛在風險的老年病人，術(shù)后觀察時間可以適當延長，觀察期內(nèi)未發(fā)生異常情況者可以返家［48］。此外，須注意使用血小板聚集抑制劑和口服抗凝藥物治療的病人有更高的出血并發(fā)癥風險（3.9％vs.1.1％），一般不推薦使用抗凝藥物的病人行日間手術(shù)［51］。

        推薦：老年病人日間手術(shù)后應進行更嚴密地管理，適當延長觀察時間。

6    術(shù)后并發(fā)癥防治

盡管手術(shù)技術(shù)日趨成熟，但老年腹股溝疝術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥仍很難避免。對于復發(fā)、術(shù)后疼痛、慢性感染、陰囊血腫積液、慢性疼痛、精索和睪丸并發(fā)癥、遲發(fā)性補片感染等并發(fā)癥的防治，老年病人仍然遵循《指南》。須注意，由于高齡及并存疾病的因素，老年病人的靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）、尿潴留及術(shù)后譫妄 （postoperative delirium，POD）發(fā)生率高于總?cè)后w。

問題16：老年病人是否需要常規(guī)應用低分子肝素預防VTE

         老年病人首先需要行VTE的風險評估，推薦參照Caprini評分進行風險評估［52］。

        推薦：低風險病人，采取一般的VTE預防措施，如彈力襪、間歇充氣加壓泵、盡早活動及補充足量液體。中高風險病人且不伴高出血風險的病人要給予低分子肝素預防VTE［53］。

問題17：口服抗凝和（或）抗血小板等藥物的老年人，是否需要停用及橋接

        建議術(shù)前7 d應停用抗凝藥物（如華法林），停藥后是否需要橋接，由病人停藥后血栓形成的風險決定［54］。對心臟機械瓣膜置換術(shù)后的高危病人，推薦以治療劑量橋接，中危病人推薦預防劑量橋接，低危病人可以停藥不需要橋接［55］。3 個月內(nèi)發(fā)生腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、風濕性心臟瓣膜疾病推薦以治療劑量藥物橋接，而中低危病人不需要橋接。既往有VTE 病史的病人，如果>12個月，沒有其他危險因素者，可以不橋接。術(shù)前服用抗血小板藥物（如阿司匹林）須停用5~10 d，不需要橋接［53］。

問題18：老年病人如何預防尿潴留

        老年病人發(fā)生尿潴留與以下因素相關(guān)。（1）手術(shù)方面：腹腔鏡手術(shù)后的尿潴留（7.9%）較開放性手術(shù)（1.1%）更為常見［56］。（2）麻醉方面：腰麻和硬膜外麻醉會阻斷排尿反射，全身麻醉則會影響括約肌功能恢復且麻醉深度與麻醉時間會增加尿潴留的發(fā)生［57］。有研究報道，>1000 mL的液體入量會將尿潴留的發(fā)生率提高2～3倍［58］。（3）藥物方面：β受體阻滯劑、膽堿能受體阻斷劑和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應用與尿潴留發(fā)生呈正相關(guān)；術(shù)前應用鎮(zhèn)痛藥和抗炎藥則與術(shù)后尿潴留的發(fā)生呈負相關(guān)［59］。存在尿道功能障礙史（如前列腺術(shù)后）易發(fā)生尿潴留。

        推薦：采用開放性手術(shù)、局部麻醉、減少液體入量、術(shù)前給予鎮(zhèn)痛藥物、減少術(shù)后麻醉類鎮(zhèn)痛藥物以及避免留置尿管、對存在尿道功能障礙的病人給予藥物治療等可以預防尿潴留。

問題19：存在譫妄高危因素的病人如何管理

        老年病人多存在以下發(fā)生POD的高危因素［60］：高齡（65歲或以上）、認知功能儲備減少（癡呆、抑郁等）、生理功能儲備減少（自主活動減少、活動耐量降低、視覺或聽覺損害等）、經(jīng)口攝入減少（脫水、營養(yǎng)不良等）、并存疾?。X卒中史、代謝紊亂、創(chuàng)傷或骨折、終末期疾病等）、藥物應用及酗酒，故相對成人更易發(fā)生POD。預防老年病人POD方式主要包括非藥物預防和藥物預防［61］。建議高風險老年病人首先選擇非藥物預防：止痛、減少睡眠干擾、早期離床活動、治療感染、避免留置尿管等。藥物方面，預防譫妄的藥物多為抗精神病藥物及鎮(zhèn)靜藥物，有誘發(fā)譫妄的可能，并且增加病人死亡和癡呆病人卒中的風險，除非病人出現(xiàn)激越行為，威脅到自身或他人安全，并且非藥物治療無效時，可使用抗精神病藥物改善病人的精神行為異常，否則建議謹慎使用［62］。

        推薦：疝外科醫(yī)生應該重視老年病人術(shù)后譫妄的預防。譫妄高風險老年病人首先選擇非藥物預防，非藥物治療無效時，謹慎使用抗精神病藥物。