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作者：郟亭亭 單位：安徽省舒城縣人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室 來源：藥評(píng)中心 據(jù)統(tǒng)計(jì)，藥物熱約占住院發(fā)熱患者的10%左右。抗菌藥物是導(dǎo)致藥物熱最常見的藥物，因?yàn)槎鄶?shù)感染患者原有發(fā)熱癥狀，容易與感染性發(fā)熱相混淆，誤診率較高，給臨床藥物治療帶來很大的困擾和矛盾，及時(shí)、準(zhǔn)確鑒別感染加重與藥物熱尤為重要。患者，女，45歲，身高160cm，體重42kg，BMI 16.80kg/m2。因“咳嗽伴胸悶10余天”，自購“羅紅霉素”藥物治療，癥狀無明顯改善，于2018.08.07入院接受治療。既往有“結(jié)核球”、“痛風(fēng)”病史，有藥物過敏史，具體藥物不詳。2018.08.07：入院胸片提示胸腔積液性質(zhì)待查，且兩肺存在散在炎癥，治療上給予抗感染、補(bǔ)液等對癥治療，抗感染方案為鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液聯(lián)合注射用鹽酸頭孢甲肟。2018.08.11：依據(jù)患者的癥狀體征及胸部CT、胸腔積液等相關(guān)檢查，考慮為肺結(jié)核導(dǎo)致，給予異煙肼片、利福噴丁膠囊、乙胺丁醇片抗結(jié)核治療。2018.08.18：患者訴突發(fā)高熱，最高體溫達(dá)38.9℃，發(fā)熱時(shí)全身乏力，不思飲食，熱退后又無明顯不適。考慮患者可能昨日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，給予吲哚美辛栓半片肛塞降溫，余治療不變，繼觀。2018.08.21：患者主訴發(fā)熱情況并無緩解，且多在每日中午最后一瓶藥水輸完后出現(xiàn)上述情況，用吲哚美辛栓后體溫均能下降。急查血常規(guī)提示白細(xì)胞減少、炎癥指標(biāo)有所下降，患者總體臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，考慮可能為抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的骨髓抑制和藥物熱，停用抗結(jié)核藥物并使用藥物作升白處理，監(jiān)測血常規(guī)及患者體溫。2018.08.22：患者主訴仍有發(fā)熱，最高達(dá)38.5℃，結(jié)合患者所說在每日中午最后一瓶藥水吊完后出現(xiàn)發(fā)熱，臨床藥師調(diào)取用藥記錄，患者所說輸液為頭孢甲肟，查閱相關(guān)資料，提及可能引起藥物熱及粒細(xì)胞缺乏，故停用頭孢甲肟。2018.08.23：患者未再次出現(xiàn)發(fā)熱。2018.08.26：患者已連續(xù)三天體溫基本正常，考慮可能由于頭孢甲肟導(dǎo)致的發(fā)熱，重新恢復(fù)抗結(jié)核治療，同時(shí)觀測患者體溫，余治療不變，繼觀。2018.08.29：患者重新使用抗結(jié)核藥物后，未再次出現(xiàn)發(fā)熱，目前狀況平穩(wěn)，評(píng)估患者病情后，給予辦理出院。藥物熱是指患者使用某種或多種藥物直接或間接引起的發(fā)熱，待停藥后體溫降至正常的一種不良反應(yīng)。目前臨床尚無特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般根據(jù)患者用藥史、病情轉(zhuǎn)歸、實(shí)驗(yàn)室檢查、停藥或換藥觀察、激發(fā)試驗(yàn)等綜合判斷。鑒別感染加重與藥物熱時(shí)，需特別關(guān)注以下三點(diǎn)：第一，體溫升高是否可用患者病情轉(zhuǎn)歸來解釋？抗菌藥物引起的藥物熱，通常伴有嗜酸粒細(xì)胞絕對值升高，白細(xì)胞降低，血清總IgE值升高，其中以嗜酸粒細(xì)胞絕對值升高和血清總IgE 值升高為常見，而感染一般不會(huì)引起這種實(shí)驗(yàn)室檢查的變化。第二，體溫升高是否與可疑藥物的用藥時(shí)間有相關(guān)性？抗菌藥物引起的藥物熱，多數(shù)在給予抗菌藥物后1~2周出現(xiàn)；已出現(xiàn)藥物熱的患者或有藥物熱史的患者，再次用藥后10min~2h出現(xiàn)。隨著藥物在體內(nèi)的消除，體溫一般在停藥后3 d 內(nèi)可降至正常。第三，體溫升高是否與患者的特異體質(zhì)反應(yīng)有關(guān)？β-內(nèi)酰胺類抗生素是最易引起藥物熱的抗菌藥物，按發(fā)病機(jī)制屬于Ⅲ型（免疫復(fù)合物型）變態(tài)反應(yīng)，常與特異性體質(zhì)有關(guān)。曾有藥物過敏史或食物過敏史者，特別應(yīng)警惕藥物熱的可能性。2018.08.07，患者入院胸片提示：兩肺散在炎癥，兩側(cè)胸腔積液；次日檢查CRP（C反應(yīng)蛋白）等炎性指標(biāo)均高于正常值，嗜酸粒細(xì)胞百分比在正常值范圍內(nèi)。2018.08.18，患者在治療第12天時(shí)，出現(xiàn)體溫突然上升。2018.08.21，患者發(fā)熱情況無緩解，急查血常規(guī)及各炎性指標(biāo)，提示白細(xì)胞及粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多，但各炎性指標(biāo)有所下降，且臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)合患者曾有藥物過敏史，考慮患者突發(fā)高熱為藥物熱所致可能性較大。2、患者表現(xiàn)與頭孢甲肟用藥時(shí)間具有相關(guān)性文獻(xiàn)資料顯示，抗結(jié)核藥物和β-內(nèi)酰胺類抗生素發(fā)生藥物熱的幾率相對較高，該患者突發(fā)高熱的時(shí)間與使用這兩類藥物的時(shí)間具有相關(guān)性：患者在連續(xù)用藥后第12天突然出現(xiàn)體溫升高，且每日多在中午最后一瓶藥水輸完后出現(xiàn)。對于這種接受多種藥物治療出現(xiàn)可疑藥物熱的患者，可每2-3天停用一種藥物的方法，并密切觀察體溫變化、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與停藥的關(guān)系。2018.08.21停用抗結(jié)核藥物，22日體溫仍最高達(dá)38.5℃；2018.08.22停用頭孢甲肟，23日體溫恢復(fù)正常，考慮由頭孢甲肟致藥物熱的可能性較大；2018.08.26重新恢復(fù)抗結(jié)核藥物治療，直至2018.08.29患者出院，未再次出現(xiàn)發(fā)熱，且白細(xì)胞以及嗜酸粒細(xì)胞均趨于正常，印證了是由頭孢甲肟引起藥物熱的結(jié)論。大量臨床實(shí)踐證明，幾乎所有的藥物均可致熱，只是發(fā)生的概率有所不同。藥物熱更常見于抗菌藥物、抗結(jié)核藥、中藥制劑、酶類及生物化學(xué)藥等。藥物熱可發(fā)生在治療過程中任意時(shí)間點(diǎn)，不同種類藥物差異較大，多見于用藥后1～2周。如果患者原發(fā)病已有好轉(zhuǎn)，而體溫仍高，或體溫一度下降后再度升高，臨床上又找不到引起發(fā)熱或發(fā)熱加重確切病因時(shí)，尤其患者合并過敏史，均因首先考慮藥物熱的可能。一旦確診為藥物熱，應(yīng)停用可疑藥物，通過補(bǔ)液方式加速藥物排泄，還可同時(shí)使用物理降溫，重癥患者可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，但不建議使用鈣劑、抗組胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥，因這些藥物同樣可引起藥物熱。對于已發(fā)生過藥物熱的患者，還應(yīng)告知其避免再次使用同一種藥物。參考文獻(xiàn) [1] 陳育，馮晶﹒1例哌拉西林鈉他唑巴坦鈉致藥物熱臨床分析[J]﹒世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（51）：167-168﹒ [2] 趙妍，康紅軍，王彬，等﹒藥物熱的診斷思維（附二例報(bào)告）[J]﹒臨床誤診誤治，2014，27（1）：64-67﹒ [3] 謝穎，趙宏，龍恩武﹒哌拉西林鈉他唑巴坦鈉致藥物熱30例臨床分析[J]﹒中國藥業(yè)，2015，24（13）：49-51﹒ [4] 劉正印，吳梓濤，盛瑞媛﹒藥物熱40例臨床分析[J]﹒中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20（6）：364-365﹒ [5] 江廣武，黃燕洪，邱卓嬋﹒臨床藥師會(huì)診和干預(yù)一例藥物熱患者治療的臨床實(shí)踐[J]﹒中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，15（5）：676-678﹒ [6] 邵利江﹒哌拉西林鈉他唑巴坦致藥物熱的臨床特征[J]﹒中國藥物濫用防治雜志，2012，18（3）：153-154﹒
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