（1）免縫合腎部分切除術(shù)適應(yīng)證：①腎癌發(fā)生于解剖性或功能性孤立腎；②雙側(cè)腎癌；③腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾?。虎苣I癌腫瘤直徑＜4 cm；⑤腎癌腫瘤直徑4~7 cm，位于外周時(shí)可選擇實(shí)施本術(shù)式；⑥腎臟良性腫瘤，應(yīng)盡量選擇實(shí)施；⑦腎門部腫瘤，不易縫合。

（2）零缺血免縫合腎部分切除適應(yīng)證：①腎癌腫瘤直徑＜3 cm，且位于外周；②腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤直徑＞3 cm，但與腎臟接觸直徑＜3 cm。

腹腔鏡腎部分切除術(shù)主要有經(jīng)腹膜后和經(jīng)腹腔途徑，國內(nèi)的學(xué)者多采用腹膜后途徑，筆者經(jīng)驗(yàn)應(yīng)根據(jù)腫瘤位置選擇手術(shù)路徑。

（1）經(jīng)腹腔途徑：經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)空間大、解剖位置明確時(shí)，可更多選擇經(jīng)腹腔途徑，同時(shí)絕大多數(shù)腎臟部分切除術(shù)，均可以采用經(jīng)腹腔途徑完成；該途徑手術(shù)操作空間比較大，腎臟游離、旋轉(zhuǎn)均較容易。

（2）經(jīng)腹膜后途徑：位于背側(cè)腎門處腫瘤，經(jīng)腹腔途徑不易處理，比較適宜選擇經(jīng)腹膜后途徑。

（1）以經(jīng)腹腔路徑左腎部分切除術(shù)為例

完全健側(cè)臥位，腰部墊高。第一Trocar位于鎖骨中線肋緣下，多采用Hasson方法，直接切開腹膜，建立氣腹，第二Trocar通常位于臍內(nèi)上方，第三Trocar位于臍水平腋前線，其三點(diǎn)構(gòu)成一等腰三角形。

首先沿Toldt's線在結(jié)腸脾曲處切開后腹膜，沿腎周筋膜與結(jié)腸系膜間的間隙游離，將降結(jié)腸向下剝離。從而進(jìn)入腹膜后隙，打開Gerota's筋膜和腎周脂肪來確定腫瘤位置以及大小，腫瘤上附著的脂肪組織應(yīng)盡量予以保留。

在腎蒂阻斷的患者，要分離腎蒂血管，通過哈巴狗鉗進(jìn)行腎動(dòng)靜脈阻斷。在未阻斷病例，不必要分離腎蒂血管，腫瘤切除及止血，首先要用單極電凝對腎腫瘤周圍的腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行標(biāo)記。腫瘤切除主要通過剪刀進(jìn)行銳性分離和吸引器鈍性分離相配合，過程中要盡量避免熱損傷而導(dǎo)致層面視野不清晰。如果出現(xiàn)明顯的血管出血，分離后要用單極電凝進(jìn)行電凝止血。

腫瘤完整切除后，在腫瘤床應(yīng)用單極電凝反復(fù)電凝止血包括噴凝100 W，以及電凝60 W。如果電凝后仍有少量滲血，應(yīng)用α-氰基丙烯酸正丁酯輔助止血。如果仍有滲血，仍可繼續(xù)電凝止血。止血完成后，在腫瘤床旁留置引流管，而切除腫瘤通過取物袋取出。

（2）第四Trocar

在右側(cè)經(jīng)腹腔腎部分切除術(shù)中，通常需要第四Trocar，挑起肝臟，以獲得滿意手術(shù)視野。第四Trocar的位置，可以選擇肋緣下劍突旁。而腫瘤位于腎臟上極時(shí)，筆者通常選擇第一和第三Trocar之間，除了能起到挑肝的作用，有時(shí)在腫瘤位置靠上時(shí)，導(dǎo)致視野不佳，可通過此Trocar窺鏡觀察腎臟上極，通常能獲得滿意視野。

（3）腎臟旋轉(zhuǎn)技術(shù)

當(dāng)腎臟腫瘤位于腎臟上極時(shí)，尤其是位于腎臟上極背側(cè)，宜選擇腎臟旋轉(zhuǎn)技術(shù)，即將腎臟充分游離，在腹腔內(nèi)將腎臟旋轉(zhuǎn)，將腎臟上極旋轉(zhuǎn)至下極，從而完成腫瘤切除及止血。馬潞林等對此技術(shù)做過相關(guān)介紹。

（4）腎蒂阻斷

對于經(jīng)腹腔途徑，單獨(dú)游離腎動(dòng)脈比較費(fèi)時(shí)間。筆者的經(jīng)驗(yàn)，可以將腎動(dòng)靜脈一起游離并阻斷。

（5）腫瘤切除

過去的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，腎部分切除，要有0.5~1.0 cm的切緣，而目前的EAU指南提出，如果能保證包膜完整即可。筆者認(rèn)為對于內(nèi)生性或者較大腫瘤的腫瘤基底部，均是采用接近剜除的方法處理。因此，對于包膜完整腫瘤，行腫瘤剜除術(shù)是安全的。而且剜除能獲得更多腎實(shí)質(zhì)的保留從而保留更多的腎功能。同時(shí)，單極電凝對于腫瘤床的處理，筆者認(rèn)為即使有少量腫瘤細(xì)胞殘留，電凝對腫瘤床的熱處理，亦可以起到殺傷的作用。

（6）血管及集合系統(tǒng)破裂的處理

免縫合腎部分切除術(shù)的另一個(gè)優(yōu)勢，還在于在切除腫瘤的同時(shí)，如遇到較大的出血，可及時(shí)止血，尤其是適合零缺血手術(shù)。

較小的出血，一般靠單極電凝均能滿意止血。

對于腎臟腫瘤較大的滋養(yǎng)血管，則需要Hem-o-lock夾夾閉。

對于位置較深或者內(nèi)生性的腫瘤，在切除腫瘤的過程中，可以明顯看到集合系統(tǒng)破裂。對于集合系統(tǒng)的破裂，筆者的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)用可吸收夾夾閉。

（1）出血

預(yù)防術(shù)中出血，合理選擇適應(yīng)證很重要，對于零缺血手術(shù)適應(yīng)證的選擇要慎重，尤其是對于初學(xué)者。依筆者經(jīng)驗(yàn)，對于直徑＜3 cm、且外生性的腫瘤，行零缺血免縫合腎部分切除術(shù)還是相對安全的。

預(yù)防出血主要包括：在切除腫瘤的過程中，如遇到較大出血，則可先行止血，不必像傳統(tǒng)腎部分切除，將腫瘤完整切除后再處理腫瘤創(chuàng)面；如遇較大血管，則需夾閉，電凝過程一般需要數(shù)分鐘，直至腫瘤床形成一較硬結(jié)痂；如遇腫瘤創(chuàng)面較大，止血不易，筆者經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用生物膠輔助止血，筆者常用的為ɑ-氰基丙烯酸正丁酯，而且在噴膠后，還可以再次電凝，加固止血層面。

對于術(shù)后出血，筆者共完成免縫合腎部分切除術(shù)100余例，共遇到術(shù)后出血2例，均為早期手術(shù)患者且都在術(shù)后1周左右出現(xiàn)，其中1例行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)止血。而另1例患者為雙側(cè)腎臟腫瘤，手術(shù)側(cè)腫瘤直徑8 cm，行栓塞術(shù)止血失敗，行開放手術(shù)縫合止血。

（2）尿漏

筆者共完成免縫合腎部分切除術(shù)100余例，術(shù)后尿漏2例。在腫瘤較大且位置距離集合系統(tǒng)較近時(shí)易發(fā)生，尿漏一般均會(huì)自愈，必要時(shí)可留置雙J管。手術(shù)中要注意仔細(xì)辨認(rèn)集合系統(tǒng)，如發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)破裂，要用可吸收夾夾閉。