TSC是一種罕見的常染色體顯性遺傳的綜合征；其中80%的TSC患者可出現(xiàn)腎臟血管平滑肌脂肪瘤（RAML）；AML是導(dǎo)致TSC患者死亡的主要原因。本文目的是研究依維莫司治療中國人群TSC伴RAML的有效性和安全性。本研究是一項2年的開放非隨機的前瞻性研究，共納入18例TSC-RAML患者（至少1個腫瘤最大徑≥3cm）；依維莫司治療12個月，然后停藥觀察一年。研究的主要終點：RAML的體積縮小50%以上、無1cm以上新發(fā)瘤、無2級以上腫瘤出血。次要終點：安全性、肺功能及皮膚損害的反應(yīng)率。病損變化采用系列腎臟CT、腦部MRI、肺功能評估。AE采用CTCAE v4.0評估。統(tǒng)計學(xué)采用SPSS19.0軟件，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤縮小50%以上的比例在治療后3個月、6個月、12個月分別為52.94% 、 58.82% 和66.67%。治療期間伴有肺淋巴管增多癥的患者與基線比較，一秒用力呼氣容積增加 276?±?78 ml (P?<?0.001)，用力肺活量增加 433?±?170 ml (P?<?0.001)和殘留體積減少 408?±?243 ml (P?=?0.009)。皮膚損害的治療反應(yīng)率為37.5%，停藥一年后降至21.4%。停藥一年后，部分患者RAML體積和肺功能重新回到治療前水平。治療主要副作用包括口腔炎、月經(jīng)紊亂、腹痛、高甘油三酯血癥和頭痛。3級以上嚴重副作用為口腔炎、月經(jīng)紊亂。此外1例患者在治療期間出現(xiàn)腫瘤破裂出血死亡，盡管其治療3個月時腫瘤體積縮小60.68%，另外1例表現(xiàn)為上皮樣腎血管平滑肌脂肪瘤腫瘤進展伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后一個月因嚴重感染而死亡。研究結(jié)論，作者認為依維莫司治療中國人群TSC伴腎血管平滑肌脂肪瘤有較好的有效性和安全性，但部分RAML在停止治療期間會反彈。同時治療期間出現(xiàn)腫瘤破裂出血死亡和上皮樣腎血管平滑肌脂肪瘤進展的情況也需高度警惕。

本文是國內(nèi)協(xié)和醫(yī)院張玉石教授團隊首次發(fā)表依維莫司治療中國人群的研究，是一個前瞻性的隊列研究。雖然病例數(shù)量不多，但每例患者數(shù)據(jù)詳實。依維莫司（10mg/日）治療TSC-RAML的有效率與國外報道類似，同時我們可以看到治療3個月可以達到較好的縮瘤效果。這對于較大的AML采用術(shù)前依維莫司（10mg/日）治療時間持續(xù)多久獲得較理想的性價比有一定的參考價值。對于長期服用依維莫司治療的患者，停藥后再次增大到接近藥物治療前的基線水平的問題需引起重視。

本文目的是探討依維莫司間歇治療TSC相關(guān)性腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML)的有效性。作者納入26例腫瘤直徑大于4cm的TSC-RAML患者，采用依維莫司（10mg/日）間歇治療模式，即治療-停藥觀察-再用藥。停藥標準：腫瘤體積縮小到4cm以下，依維莫司治療時間達到12個月，腫瘤縮小進入平臺期。再用藥標準：停藥后腫瘤體積增至治療前70%的體積。腫瘤體積采用CT或MRI確定。整個治療過程中腫瘤體積的變化、副作用的情況被評價。AE采用CTCAE v4.0-JCOG標準來評估。研究發(fā)現(xiàn)：初次治療RAML平均體積縮小67%。在26例中，8例（31%）患者停藥后腫瘤體積沒有增大；其余18例（69%）停藥后因腫瘤增大而再次用藥。再次用藥組的平均體積縮小61%。再次用藥組的副作用要明顯少于初次用藥組。研究結(jié)論：本項目報道了國際上首個依維莫司間歇治療TSC-RAML的新模式；該治療模式在腫瘤控制和副作用管理方面是安全有效的；同時有利于減少患者的服藥總量和藥物副作用的發(fā)生。

該文章日本學(xué)者提出了依維莫司間歇治療TSC-RAML的新模式，間歇性給藥不影響依維莫司的縮瘤率；同時有利于減少患者的服藥總量和藥物副作用的發(fā)生。因此對于國內(nèi)臨床上遇到的部分經(jīng)濟條件較差的患者有借鑒作用。但需要大樣本多中心的研究進一步驗證依維莫司間歇治療TSC-RAML的可行性。再者，鑒于腫瘤停藥后的反彈現(xiàn)象，適時地采取外科介入也是需要考慮的。

該研究的目的是評估腎動脈栓塞治療后再生的TSC-AML二線應(yīng)用依維莫司治療的效果。作者納入了14例腎動脈栓塞后出現(xiàn)腫瘤再生的TSC-AML患者，評估其依維莫司治療的效果及不良反應(yīng)。AML最大直徑為4cm，采用螺旋CT評估腫瘤體積縮小情況，不良反應(yīng)采用CTCAE v4.0-JCOG評估。本文還比較了二線使用依維莫司與一線使用時療效和不良反應(yīng)的差異。其結(jié)果提示所有患者的AML都得到控制，57%（8/14）的患者AML體積縮小≥50%，平均縮小53%，其療效與一線使用依維莫司無差異。不良反應(yīng)總體輕微，與既往報道無差異。其文章的結(jié)論是依維莫司二線治療腎動脈栓塞后腫瘤再生的TSC-AML患者療效顯著。

本文選取的病例腫瘤直徑大多在4-10cm之間，超過10cm的僅1例，與一線治療相比瘤體偏小，同時腫瘤均為栓塞術(shù)后短時間內(nèi)再生，因此其成分多為血管及平滑肌成分，這些都是得到較好治療效果的因素，而其基線數(shù)據(jù)與一線治療患者存在一定偏移，因此并不能與一線數(shù)據(jù)進行有效的對比。我們注意到日本學(xué)者非常關(guān)注AML內(nèi)動脈瘤，一般建議對于存在直徑超過5mm動脈瘤的AML進行栓塞治療，這一點對于國內(nèi)學(xué)者有較好的借鑒作用，既往臨床工作中，大家更多的關(guān)注了腫瘤的體積。另一個值得注意的指標是栓塞后至腫瘤再生的平均時間為37m。本研究依維莫司的給藥劑量為10mg/日（成年）和5mg/日（<18歲），血藥濃度維持在5-15ng/ml。文章也提到，依維莫司治療TSC-AML的療效不取決于腫瘤的大小，而是取決于腫瘤的成分，研究發(fā)現(xiàn)血管及平滑肌成分藥物治療效果更好，而脂肪成分效果欠佳，這一點在既往研究中也有報道，而療效是否與TSC1/2基因突變的類型有關(guān)也是值得深入研究的問題。

綜上，本文重要給我們?nèi)c啟示：1）對于TSC-AML的監(jiān)測，除了關(guān)注腫瘤的大小，還要關(guān)注其內(nèi)部動脈瘤的情況，對于直徑≥5mm的動脈瘤推薦行介入栓塞治療；2）對于介入栓塞治療后腫瘤再次進展的患者，依維莫司二線治療可以獲得良好的臨床效果；3）對于TSC-AML藥物治療的療效預(yù)測，目前認為大小不是決定因素，而內(nèi)部成分起到關(guān)鍵作用。今后，包括基因突變信息的療效預(yù)測的多因素分析模型將有助于我們預(yù)測依維莫司治療TSC-AML的效果，而對于藥物治療效果顯著的可選擇病例，可以嘗試在新輔助治療后行腎臟部分切除手術(shù)，盡管適合的病例并不是很多，但這種治療模式還是可以對疾病的控制和減少用藥治療的負擔起到積極作用。 

本文作者介紹了3例直徑超過20cm的TSC-AML患者應(yīng)用依維莫司治療的經(jīng)驗。其中2例患者曾因腫瘤破裂出血行動脈栓塞，2例患者檢測到TSC2基因存在大片斷缺失突變，1例患者未檢測到致病性突變。依維莫司的給藥劑量均為10mg/日，持續(xù)治療。治療1年的療效評估，三個患者的腫瘤體積分別縮小至原來的77%、75%、89%，3年時分別為73%、80%、93%。作者希望通過這篇病例報道強調(diào)兩個問題：1、依維莫司對于巨大AML（直徑超過20cm）的患者仍然有效，即使其接受過介入栓塞治療；2、提醒大家關(guān)注依維莫司治療TSc-AML期間可能引發(fā)的腎臟損害，包括肌酐升高和蛋白尿。

本文報道的3例巨大AML患者均確診為TSC，在依維莫司治療后均取得較好的臨床效果，但對比既往數(shù)據(jù)，依維莫司在大體積AML，尤其是富含脂肪成分的患者中療效仍然有限。其主要原因可能是大體積AML多以脂肪成分為主，而血管及平滑肌成分較少，同時，患者因腫瘤破裂出血而行介入栓塞治療，腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)較多的液化壞死成分，這些都對藥物治療的縮瘤效果產(chǎn)生影響。文中作者并未介紹最后一次介入栓塞與藥物治療的間隔時間，而介入栓塞本身對腫瘤體積的影響應(yīng)該是考慮的因素，藥物治療1年后的瘤體縮小是否有栓塞的因素？而3年時有兩個患者的瘤體出現(xiàn)增大，這些都不足以說明藥物治療對于此類患者具有良好效果這一結(jié)論。關(guān)于依維莫司對于患者可能造成的腎功能的影響，我們應(yīng)該考慮到TSC-AML患者疾病本身就會對腎功能帶來嚴重的影響，尤其是體積巨大，反復(fù)行栓塞治療的患者，隨著疾病的進展，腎功能的損害會逐漸加重，而既往研究及臨床工作中我們并沒有發(fā)現(xiàn)依維莫司藥物本身會對患者的腎功能產(chǎn)生進一步的損害，因此，本文關(guān)注藥物治療產(chǎn)生腎功能損害的顧慮值得商榷。在今后的臨床工作中，對于體積較大，藥物治療效果不理想的患者該如何治療是一個值得思考的問題。而對于那些藥物治療效果顯著的患者，可以考慮采取積極的腫瘤切除或者射頻消融等外科治療手段。

這篇文章發(fā)表了荷蘭一項單中心、回顧性研究，分析了與散發(fā)性腎血管平滑肌脂肪瘤（sAML）腫瘤數(shù)目和大小相關(guān)的因素。通過腫瘤大小和數(shù)目進行患者分層，分析他們在基線資料，接受的治療，跟蹤隨訪和腎功能指標方面的差異。本研究納入該中心遺傳性腫瘤?？茝?990年至2015年的sAML患者53例，將患者的初診時間設(shè)為基線日期，隨訪最長患者達184.6個月，在初診時，26個患者的腫瘤最大徑≥ 3.5 cm，27例患者的腫瘤最大徑< 3.5 cm（包括6例患者腫瘤數(shù)目≥ 5個）。與腫瘤最大徑< 3.5 cm患者相比，腫瘤最大徑≥ 3.5 cm的患者有更高的診斷前出血率（31 vs. 4%）、診斷前高血壓（35 vs. 15%），更高的腎切除率(19 vs. 4%)，栓塞止血率（8 vs. 0%）以及腎臟掃描次數(shù)（1.14 vs. 0.74 次/年）。AML≥3.5cm的年輕成人腎功能損害尤為明顯。 平均而言，sAML患者比一般荷蘭人群更早發(fā)展為慢性腎臟疾?。?2  vs. 55 yrs），但晚于結(jié)節(jié)性硬化癥患者（35 yrs）。

這項研究表明，對于腫瘤最大徑超過3.5cm的患者，出現(xiàn)臨床癥狀和急診的風(fēng)險性均有明顯增加，其中最為突出的是腫瘤引起的出血以及高血壓的發(fā)生。臨床上需要進行外科或者介入干預(yù)的比例也相應(yīng)增多，跟蹤隨訪也更加密集。在慢性轉(zhuǎn)歸方面，其慢性腎病的發(fā)生時間介于一般人群和結(jié)節(jié)性硬化癥患者之間。這項研究的結(jié)論符合一般臨床上的觀察，有意思的是，診斷年齡越小的患者，出現(xiàn)腎功能損害更加明顯，對于這些高風(fēng)險的患者，提早進行干預(yù)對于保留更多的腎功能可能有一定的幫助。

作者報道了一例對西羅莫司治療有明顯反應(yīng)的晚期散發(fā)性腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(EAML)，通過二代測序，作者發(fā)現(xiàn)該例患者有TSC2突變失活。

該例患者在根治性腎切除術(shù)后發(fā)生肝臟及腰椎轉(zhuǎn)移。完成這些病灶的手術(shù)切除后，檢測到肝臟復(fù)發(fā)，再進行一次不全手術(shù)。在發(fā)現(xiàn)新的肝臟病變后，開始用西羅莫司進行全身治療?；颊咴谥委?6個月后對該藥物表現(xiàn)出完全和持久的反應(yīng)，在該文章發(fā)表時為無疾病生存狀態(tài)。在原發(fā)腫瘤，轉(zhuǎn)移灶和患者血液中靶向MTOR，TSC1和TSC2基因的二代測序（NGS）揭示了腫瘤細胞中一種失活的TSC2突變（c.2739dup; p.K914 *）。免疫組化也顯示腫瘤細胞中TSC2蛋白含量降低和磷酸化S6增加，表明mTOR途徑激活。

在臨床工作中，基因檢測作為一種個體化診療工具，將越來越廣泛的用于臨床用藥指導(dǎo)。特別對于有已知的靶點突變的患者，藥物使用將更有針對性，有效率更高。對于散發(fā)性的腎血管平滑肌脂肪瘤，特別是惡性的上皮樣血管平滑肌脂肪瘤，有條件的患者可以選擇進行用藥前的基因檢測，一定程度上有利于藥物選擇和療效的預(yù)測。這也是未來個體化治療的發(fā)展趨勢。