來源：北京天壇醫(yī)院麻醉科    

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為腦血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。多數(shù)好發(fā)于40至60歲中老年女性。造成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因尚不甚清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起，高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)分叉處及其主要分支。約85%的動(dòng)脈瘤位于Willis動(dòng)脈環(huán)前半環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，即頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈的后半部。絕大多數(shù)先天性動(dòng)脈瘤呈囊狀或漿果狀，亦可為分葉狀等。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小通常在0.5~2cm。動(dòng)脈瘤的破裂與其大小有一定關(guān)系，動(dòng)脈瘤破裂的臨界大小為直徑在0.5~0.6cm。直徑超過0.5cm的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)逐漸增多，其直徑超過3.0cm后，則顱內(nèi)壓增高的癥狀取代了出血癥狀。

1.2.1 顱內(nèi)壓(ICP)升高

SAH后ICP急劇增高，可達(dá)到全身血壓水平，被認(rèn)為可以限制破裂動(dòng)脈瘤中血液滲出。動(dòng)脈瘤再次破裂后由于血凝塊作用、腦水腫或梗阻引起的腦積水可導(dǎo)致ICP進(jìn)一步增高。低血容量合并ICP增高，可能增加遲發(fā)性腦缺血和腦梗死的發(fā)生率。SAH患者的腦血流量(CBF)和腦代謝率通常減低。血管痙攣也可引起CBF降低，而末梢血管擴(kuò)張導(dǎo)致腦血容量(CBV)增加，隨之ICP進(jìn)一步增高。另外，腦內(nèi)及腦室內(nèi)血腫也會(huì)引起ICP增高。

1.2.2 腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能及二氧化碳反應(yīng)性損害

SAH患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損。腦血管痙攣時(shí)自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的損害可引起遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能損害。SAH后腦血管對(duì)過度通氣的反應(yīng)依然存在。多數(shù)圍術(shù)期患者CBF及CBV減少時(shí)，過度通氣可改善SAH重癥患者的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。

1.2.3 腦血管痙攣

腦血管痙攣(CVS)是患者致殘致死的主要原因，可在動(dòng)脈瘤性SAH及其他顱內(nèi)血腫、創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)、神經(jīng)外科手術(shù)后出現(xiàn)。SAH后CVS的機(jī)制復(fù)雜，是一個(gè)多因素參與的過程。CVS發(fā)生的危險(xiǎn)性與嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔的凝血塊大小有直接相關(guān)性。推測(cè)可能引起CVS的復(fù)合物包括兩部分：在SAH的血液中發(fā)現(xiàn)的復(fù)合物或其代謝產(chǎn)物，例如血紅蛋白(Hb)、膽紅素氧化產(chǎn)物(BOXes)；或因血管周圍血液刺激而產(chǎn)生的復(fù)合物，例如內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)。臨床表現(xiàn)為早期腦損傷(EBI)及延遲性腦缺血(DCI)。EBI表現(xiàn)為ICP暫時(shí)性升高，CBF分泌減少，神經(jīng)細(xì)胞死亡和水腫；DCI包括：癥狀性血管痙攣，延遲性缺血性神經(jīng)功能損傷，非癥狀性延遲腦梗塞。CVS發(fā)生在SAH后3天，6~8天達(dá)高峰，平均時(shí)間3~14天。CVS更易發(fā)生在Hunt-Hess分級(jí)高級(jí)別及CT示出血較多患者。

1.2.4全身效應(yīng)

36%~100%SAH患者出現(xiàn)血容量減少，且血容量降低水平與臨床分級(jí)有關(guān)。另外，CT影像有ICP增高征象患者更易出現(xiàn)全身性低血容量，原因包括臥床、仰臥位、排尿、負(fù)氮平衡、RBC減少等。低血容量可加重腦血管痙攣。然而低血容量通常與中樞性低鈉血癥(又稱為低鈉性腦病)有關(guān)。低鈉血癥可能是抗利尿激素分泌異常(抗利尿激素分泌異常綜合征，SIADH)所致，治療需要限制液體。也可能與利鈉肽釋放有關(guān)，即腦性鹽耗綜合征(CSWS)。CSWS和SIADH實(shí)驗(yàn)室檢查一樣，但CSWS細(xì)胞外液體容量低，而SIADH高或者不變，因此在CSWS患者中限制液體輸入反而不利。其他電解質(zhì)異常還包括低鉀血癥和低鈣血癥。

1.2.5 對(duì)心功能影響

冠脈正常的患者SAH后可出現(xiàn)心功能障礙及神經(jīng)源性心肌損害，有冠心病史的SAH患者可能引起心肌缺血。SAH對(duì)心肌的影響主要表現(xiàn)在心電圖(ECG)及超聲心動(dòng)圖(UCG)的變化。ECG異常包括竇緩、竇速、房室分離、室速、室顫，還可出現(xiàn)T波倒置、S-T段壓低、U波、Q-T間期延長及異常Q波。部分患者UCG表現(xiàn)為左室功能抑制和局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。

1.2.6 對(duì)呼吸系統(tǒng)影響

神經(jīng)源性肺水腫(NPE)，即無心、肺、腎等疾病的情況下，由于顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病引起的急性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的急性肺水腫。成人NPE發(fā)生率為5%~10%，最常見的原因是SAH(42.9%)，第二為癲癇(33%)。目前普遍認(rèn)為NPE是兩種損傷共同作用的結(jié)果。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后引起突然的顱內(nèi)壓升高，從而造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素等）含量明顯增高，進(jìn)而全身血管收縮和血流動(dòng)力學(xué)急劇變化。由于動(dòng)脈血壓急劇增高，所以體循環(huán)內(nèi)的大量血液進(jìn)入肺循環(huán)。一方面肺毛細(xì)血管床有效濾過壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，從而形成肺水腫；另一方面血流沖擊造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)體內(nèi)血管活性物質(zhì)（例如組胺和緩激肽等）大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲導(dǎo)致急性肺水腫進(jìn)一步加重。其發(fā)病迅速，針對(duì)心源性肺水腫的傳統(tǒng)治療方法常常對(duì)此無效，結(jié)果往往致命。SAH患者還可伴有吸入性肺炎。

主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，發(fā)病突然，頭痛劇烈，伴隨嘔吐，暈厥，頸部疼痛，恐光，顱神經(jīng)癥狀（III），意識(shí)障礙。頭痛也有可能是由動(dòng)脈瘤擴(kuò)大或動(dòng)脈瘤壁出血，先兆性頭痛癥狀相對(duì)較輕，持續(xù)數(shù)天，腦膜刺激征(+)，高血壓，局灶性神經(jīng)功能障礙，眼底出血等。隨著動(dòng)脈瘤破口周圍血塊溶解，動(dòng)脈瘤可再次破裂出血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。SAH后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管，發(fā)生血管痙攣。局部血管痙攣只發(fā)生在動(dòng)脈瘤附近，病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣，會(huì)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識(shí)障礙、偏癱，甚至死亡。

幾種常用的評(píng)估蛛網(wǎng)膜下腔出血病情的方法：

*嚴(yán)重的全身系統(tǒng)疾病，如高血壓、糖尿病、嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化、慢性肺部疾病以及血管造影發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重的腦血管痙攣均可導(dǎo)致患者的危險(xiǎn)分級(jí)增高。

取決于動(dòng)脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈瘤大小。包括頭痛、顱神經(jīng)麻痹、局灶性運(yùn)動(dòng)功能障礙、小梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、癲癇(瘤周腦軟化)等。有時(shí)局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動(dòng)脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，此時(shí)應(yīng)警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者還可出現(xiàn)系統(tǒng)性高血壓(21%)、心臟病(3%)、糖尿病(2%)、靜脈血栓和肺栓塞。

出血急性期，CT確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠。腰穿壓力升高伴有血性腦脊液常是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。但顱內(nèi)壓很高時(shí)，腰穿要慎重進(jìn)行。

CTA在一定程度上能夠代替腦血管造影檢查，為動(dòng)脈瘤的治療決策提供更多的資料。腦血管造影(DSA)是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)判明動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤麻醉管理不僅僅限于手術(shù)過程中，更重要的是圍術(shù)期管理。麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中動(dòng)脈瘤有破裂的可能，其次為腦血管痙攣和顱內(nèi)壓增高。除此之外，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)、神經(jīng)源性心臟病、神經(jīng)源性肺水腫、腦血管痙攣以及中樞性低鈉血癥。

• 評(píng)估患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)及SAH的臨床分級(jí)；

• 分析患者的顱內(nèi)病理狀態(tài)(CT和DSA)，了解病變位置及大小，與神經(jīng)外科醫(yī)師溝通，明確體位及手術(shù)方式及特殊監(jiān)測(cè)等；

• 評(píng)估患者發(fā)病前及目前的其他器官系統(tǒng)的功能，重點(diǎn)是可能受SAH影響的器官功能；

• 糾正患者生化及生理功能的紊亂，力求達(dá)到最佳狀態(tài)；

• 如有可能監(jiān)測(cè)ICP及經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查。

術(shù)前應(yīng)了解患者所有器官系統(tǒng)的病理生理狀態(tài)、外科及監(jiān)測(cè)的需要，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估并制定合理的麻醉方案。

• 對(duì)于高度緊張患者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物，亦可減少動(dòng)脈瘤破裂的可能，注意應(yīng)在開放靜脈、監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度(SPO?)情況下給予；

• 根據(jù)患者心率等情況選擇使用抗膽堿能藥物，減少呼吸道分泌。

力求血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。由于置入喉鏡、插管、擺體位及上頭架等操作刺激較強(qiáng)，易引起血壓升高使動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)增加，因此這些操作之前應(yīng)保證足夠麻醉深度、良好肌松；若血壓過高，應(yīng)先將其控制在合理的水平后再進(jìn)行誘導(dǎo)。對(duì)老年或體質(zhì)較差者可選用依托咪酯，為防止肌陣攣可預(yù)先靜注小劑量咪達(dá)唑侖或瑞芬太尼；丙泊酚有誘導(dǎo)迅速、降低CBV、ICP和腦氧代謝、不干擾腦血管自主調(diào)節(jié)及CO2反應(yīng)性等特點(diǎn)，具有腦保護(hù)作用，是目前首選用藥，但注射速度不宜過快，否則引起血壓下降。

常規(guī)監(jiān)測(cè)：ECG、SPO?、ABP、BIS、EtCO?、尿量、體溫，對(duì)ASA分級(jí)較差者，最好在麻醉誘導(dǎo)前監(jiān)測(cè)ABP，明顯的心臟疾病需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。出血較多者，監(jiān)測(cè)血細(xì)胞比容(Hct)、電解質(zhì)、血?dú)夥治?，指?dǎo)輸血、輸液治療。

麻醉維持原則是保持正常腦灌注壓；防治腦缺氧和水腫；降低跨壁壓(TMP)。保證足夠的腦松弛，為術(shù)者提供良好手術(shù)條件，同時(shí)兼顧電生理監(jiān)測(cè)要求。

(1)  使腦組織“松弛”易于回縮。

• 20%甘露醇(0.5~2g/kg)可降低腦組織容積，一般30分鐘內(nèi)輸完，產(chǎn)生滲透性利尿作用。常用劑量1g/kg。由于滲透壓較高，暫時(shí)增加CBF、CBV和ICP，外周血管阻力急劇降低，尤其快速輸注時(shí)(＜10分鐘)，可引起短暫性低血壓，而后CVP、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)和心排出量明顯增加。對(duì)心功能較差患者，甘露醇遲發(fā)作用可引起液體潴留和肺水腫；

• 蛛網(wǎng)膜下腔穿刺引流或腦室穿刺釋放腦脊液(CSF)促使手術(shù)視野暴露。穿刺時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎操作，盡量減少腦脊液(CSF)丟失和ICP急劇下降，避免TMP驟然升高和再出血。快速引流可能刺激腦干引起突然反射性的高血壓。顱內(nèi)血腫患者禁忌腰穿，因有腦疝發(fā)生的危險(xiǎn)；

• 降低腦血容量(CBV)。過度通氣可以減少CBV，PaCO2改變1mmHg，CBV變化1%。應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況個(gè)體化調(diào)整PaCO2，過度低碳酸血癥雖有減少CBV優(yōu)點(diǎn)，但亦有引起腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡利弊；

• 采取上述措施后仍不滿意，麻醉醫(yī)師應(yīng)該：確定無低氧血癥及高血壓；檢查患者頸部，排除靜脈梗阻；檢查蛛網(wǎng)膜下腔引流情況，確保CSF引流通暢；與吸入麻醉藥合用時(shí)，氧化亞氮有舒張腦血管作用，不宜使用；與神經(jīng)外科醫(yī)生溝通，采取頭高位利于靜脈和CSF回流。

(2)  維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?BIS在40~60)，可采用過度通氣，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)氧分壓及二氧化碳分壓(PaCO?)，使PaCO?維持在30~40mmHg。

(3) 處理巨大或復(fù)雜動(dòng)脈瘤時(shí)，常采用臨時(shí)阻斷動(dòng)脈技術(shù)，此時(shí)可適當(dāng)提升血壓以保證腦供血。

(4)  術(shù)中補(bǔ)液應(yīng)據(jù)失血量、尿量、CVP或PAWP調(diào)整入量。若需控制性降壓，也不應(yīng)停止輸液，因?yàn)榈脱萘啃缘脱獕翰焕诮M織器官灌注。動(dòng)脈瘤夾閉前應(yīng)維持正常血容量，夾閉后血容量可稍高于正常。維持電解質(zhì)平衡。高血糖可能加重局部或全腦短暫性缺血。

(5) 臨時(shí)阻斷與控制性降壓。目前很少應(yīng)用控制性降壓，因?yàn)榭刂菩越祲嚎山档蛣?dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)，減少出血，更好的觀察動(dòng)脈瘤解剖和血管的滲出，但是有增加腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是SAH后腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，控制性降壓可能引起無法預(yù)測(cè)的腦血管反應(yīng)，腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)性增加，預(yù)后差。

(6) 動(dòng)脈瘤一旦破裂，麻醉管理的關(guān)鍵在于和術(shù)者進(jìn)行良好溝通，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和手術(shù)過程。若術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈急性大量出血和血壓下降，此時(shí)應(yīng)快速補(bǔ)液、自體血液回輸和/或異體輸血。必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。

(7) 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。EEG和誘發(fā)電位等神經(jīng)電生理技術(shù)可以監(jiān)測(cè)術(shù)中腦缺血，指導(dǎo)手術(shù)并改善灌注。SSEPs假陰性率高，結(jié)合MEPs可提高腦缺血監(jiān)測(cè)的敏感性和特異性。但是吸入性麻醉藥和肌松劑可以影響MEPs監(jiān)測(cè)，因此監(jiān)測(cè)SSEPs和MEPs時(shí)通常需要全憑靜脈麻醉，不使用肌松劑。

麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師良好的溝通對(duì)患者麻醉蘇醒階段管理至關(guān)重要。

• 避免嗆咳，尤其是包扎傷口搬動(dòng)患者頭部時(shí)，口咽部及氣道充分表麻，必要時(shí)可靜注利多卡因1.5mg/kg。

• 術(shù)后血壓適當(dāng)?shù)脑龈撸ㄊ湛s壓＜180mmHg）可不予處理，若嚴(yán)重高血壓（收縮壓＞200mmHg）會(huì)引起腦水腫或腦出血，則須對(duì)癥處理，可選擇艾司洛爾、尼卡地平、烏拉地爾等降壓。

• 對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤患者，麻醉蘇醒和恢復(fù)期間必須嚴(yán)格控制血壓在基礎(chǔ)血壓±20%以內(nèi)，防止未夾閉動(dòng)脈瘤破裂。

• 術(shù)前SAH分級(jí)為0~Ⅱ級(jí)的患者，可選擇在手術(shù)室清醒拔管。SAH分級(jí)為Ⅲ級(jí)及以上的患者，應(yīng)根據(jù)術(shù)前通氣狀態(tài)及手術(shù)難易程度及時(shí)間來決定是否拔管。對(duì)于有椎基底動(dòng)脈瘤的患者，可能由于穿孔血管阻斷或腦干回縮引起短暫或永久的腦神經(jīng)損害，需緩慢蘇醒。

• 術(shù)畢麻醉醫(yī)師需評(píng)估患者情況，明確麻醉恢復(fù)是否滿意。蘇醒時(shí)間與麻醉藥的類型和劑量以及患者對(duì)麻醉藥的敏感性有關(guān)。

• 區(qū)別麻醉后遺作用與手術(shù)并發(fā)癥如硬膜下或硬膜外血腫很重要。局灶性神經(jīng)功能損害應(yīng)首先考慮為手術(shù)原因，但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥可加重或掩蓋局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

• 患者術(shù)后瞳孔大小正常，對(duì)光反應(yīng)靈敏，呼吸無抑制，一般無麻醉藥過量的情況。若術(shù)前瞳孔正常，術(shù)后瞳孔不等大，可能是手術(shù)所致。

• 在恢復(fù)室或重癥監(jiān)護(hù)室，應(yīng)每15分鐘評(píng)估患者的神經(jīng)功能系統(tǒng)，部分患者需要立即CT或血管造影檢查。